Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
PŘÍLOHA č. 1
Smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb
uzavřené mezi Pojišťovnou a Poskytovatelem
Pojišťovna: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
IČ:
476?2234
Poskytovatel: Dům klidného stáří, spol.s r.o.
IČ:
26369427
Prohlášení poskytovatele k oprávnění poskytovaní hrazených služeb
Poskytovatel timto deklaruje. že splňuje předpoklady k poskytování hrazených služeb v rozsahu
slednanem Smlouvou o poskytovaní a úhradě zdravotních služeb (dale jen Smlouva) a zároveň
1) předložil:
a': Pozhodnutí o registraci vydané orgánem příslušným k registraci podle místa provozování
nestátního zdravotnického zařízení (do 1.4.2012 vydane podle zákona 6. 1631992 Sb,. o
zdravotní péči nestátních zdravotnických zařízení. od tohoto terminu rozhodnutí o udělení
ooravnení poskytování zdravotních služeb podle zakona c. 372ř2011 Sh.. o zdravotních službách)
nebo zřizovací listinu (statut) schválený zřizovatelem poskytovatele u Statnich zdravotnických
zařízení (rozsah oprávnění k poskytování zdravotn' peče zahrnulo všechny odbornosti sjednané
v Příloze Č. 2 — Smluvní rozsah hrazených zdravotních služeb).
13) Výpis z obchodního íGjS'ířll-(U u iýzických nebo právnických osob. zapsaných v OR,
c) Doklad o přidělení ICZ. ICP. ICZL od VZP ČR. případně prohlášení Poskytovatele o tomto
přidělení.
rl) Doklad o přidělení IČ.
e) Jmenný seznam nositelů výkonu.
í) Osvedceni ČESKÉ lékařské komory příp. osvedceni jine profesní organizace o odborné
způsobilosti vsech nosrtelů.
g) Platnou akrec'itaci. vydanou orgánem opravneným k jejímu vystavení (pokud byla
zdravotnickemu zařizení udelena).
h) Ordinační hodiny.
ch) Doklad o pojisteni odpovědnosti za škodu způsobenou občanům v souvislosti s poskytováním
zdravotních služeb.
2) jeho vecne. technicke a personální vybavení je v souladu s obecne platnými právními předpisy
a umožňuje provadeni výkonů, uvedených v Příloze č. 2 - Smluvní rozsah hrazených služeb.
3) provadeni výkonu, uvedených v Příloze č. 2 Smlouvy bylo dohodnuto včasovem rozsahu. danem
předloženou "ordinační domu".
Poskytovatel se zavazuje výše uvedené doklady a údaje v případě jejich změn prubezne aktualizovat.
a to vždy ne'pozdei do 'ednoho kalendářního měsíce od
ředmčtné změn .