Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
IES¥
H i.
SML-
SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ PRACOVNĚLÉKAŘSKÝCH SLUŽEB
dle ustanovení § 1746 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník,
ve znění pozdějších předpisů (dále jen „občanský zákoník"), s přihlédnutím k příslušným
ustanovením zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů
Lesy České republiky, s.p.
se sídlem Přemyslova 1106/19, Nový Hradec Králové, 500 08 Hradec Králové
IČO: 421 96 451
DIČ: CZ42196451
zapsaný v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl AXII,
vložka 540
zastoupený: Oblastního ředitelství severní Morava
kontaktní osoba:
(dále jako „objednatel“) na straně jedné
a
MUDr. Jiří Prachař
místo podnikání Bohutín 145, 789 62 Bohutín
IČO: 01087754
DIČ: není plátcem DPH
fyzická osoba podnikající dle jiných zákonů než živnostenského a zákona o zemědělství
bankovní spojení:
osoba pověřená k jednání:
kontaktní osoba:
(dále jako „posl<)rtovatel“) na straně druhé
(poskytovatel a objednatel dále též společně jako „smluvní strany“ a každý jednotlivě jako
„smluvní strana“)
uzavírají níže uvedeného dne, měsíce a roku tuto Smlouvu o poskytování pracovnělékařských
služeb (dále jen „smlouva11)'.
I.
Předmět a účel smlouvy
1. Předmětem této smlouvy je zabezpečení pracovnělékařských služeb dle zákona
č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů,
zejména Hlavy IV, Díl 2 zmíněného zákona zaměřeného na pracovnělékařské služby a
posuzování zdravotní způsobilosti u osob ucházejících se o zaměstnání.
2. Účelem této smlouvy je zajistit pro zaměstnance objednatele pracovnělékařské služby,
jejichž součástí je zejména hodnocení vlivu pracovní činnosti, pracovního prostředí a
pracovních podmínek na zdraví, dále provádění preventivních prohlídek a hodnocení
zdravotního stavu za účelem posuzování zdravotní způsobilosti k práci, dále poradenství
zaměřené na ochranu zdraví při práci a ochranu před pracovními úrazy, nemocemi
z povolání a nemocemi souvisejícími s prací a taktéž pravidelný dohled na pracovištích a
nad výkonem práce nebo služby (dále jen ,,PLS“).
II.
Povinnosti poskytovatele
1. Poskytovatel se zavazuje zajišťovat pro objednatele PLS v rozsahu ujednaném touto
smlouvou, který je blíže specifikován přílohou č. 1 této smlouvy, a to dle platných právních
předpisů týkajících se této péče, a to na adrese (ordinace) uvedené v záhlaví této smlouvy.
2. Poskytovatel se zavazuje zajišťovat provádění PLS pracovníkem/ky splňujícím/i potřebné
odborné předpoklady pro výkon takové čimiosti.
3. Poskytovatel se zavazuje v rámci dohodnutého rozsahu PLS spolupracovat se všemi útvary
objednatele, kterých se oblast PLS týká.
4. Poskytovatel má povinnost provést vyšetření nad rámec standardního rozsahu prohlídky,
a to pouze tehdy, je-li to nezbytně nutné k vyjádření posudkového závěru.
5. Poskytovatel se zavazuje seznámit posuzovaného zaměstnance se závěry vyplývajícími
ze zdravotní prohlídky a předat mu proti podpisu lékařský posudek o posouzení zdravotní
způsobilosti k práci. Zaměstnanec potvrdí svým podpisem, že byl s posudkem seznámen
a že významu posudku porozuměl. Není-li ujednáno jinak, zašle lékař PLS posudek
objednateli prostřednictvím zaměstnance.
6. Výstupy z činnosti poskytovatele budou objednateli podávány písemně, není-li ujednáno
jinak.
7. Poskytovatel se zavazuje informovat bezodkladně telefonicky (e-mailem apod.) kontaktní
osobu objednatele uvedenou v záhlaví této smlouvy v případě negativního posudkového
závěru vylučujícího další výkon příslušné práce zaměstnancem a dále bude poskytovatel
vždy neprodleně informovat kontaktní osobu o odvolání zaměstnance proti závěru
2
LIS fTy,
'Á. '
lékařského posudku,
8. Poskytovatel se zavazuje vést řádným způsobem zdravotnickou dokumentaci o
zajišťovaných PLS.
9. Poskytovatel poskytne zaměstnancům objednatele první pomoc, pokud je to možné a
pokud tuto první pomoc nelze poskytnout efektivněji, účelněji nebo rychleji standardními
prostředky systému první pomoci (RZP - rychlá záchranná pomoc, LSPP - lékařská služba
první pomoci). Zabezpečení této první pomoci poskytne poskytovatel v ordinaci v jeho
ordinačních hodinách.
10. Dohled nad pracovními podmínkami bude prováděn nejméně Ix ročně. O zjištěných
závadách bude objednatel písemně, v odůvodněných případech i ústně, informován.
11. Poskytovatel poskytne objednateli, bude-li o to požádán, pomoc při zařazování prací do
kategorií rizik prací.
III.
Povinnosti objednatele
1. Objednatel se zavazuje, že k prohlídkám a k posouzení zdravotní způsobilosti k práci bude
vysílat zaměstnance (uchazeče o zaměstnání) vybaveného řádně vyplněnou žádostí. K
posouzení zdravotní způsobilosti budou zaměstnanci (uchazeči o zaměstnání) odesíláni po
předchozím telefonickém nebo jiném objednání.
2. Objednatel se zavazuje všechny změny týkající se problematiky smluvně ujednaného
rozsahu PLS průběžně aktualizovat a včas s těmito změnami seznamovat určeného lékaře.
3. Objednatel se zavazuje poskytovat poskytovateli potřebnou součinnost při výkonu PLS v
rámci dohledu nad pracovními podmínkami, zejména:
a) poskytnout poskytovateli veškeré aktualizované informace o technologii, o povaze
práce, pracovních podmínkách a povaze škodlivin v pracovním procesu, které by mohly
mít vliv na zdravotní stav jeho zaměstnanců,
b) informovat poskytovatele o všech známých i podezřelých skutečnostech týkajících
se ochrany zdraví při práci, o všech platných vnitropodnikových předpisech a
opatřeních, a o jejich změnách, týkajících se poskytování PLS a posuzování zdravotní
způsobilosti k práci a dále o všech skutečnostech, o kterých lze předpokládat, že mají
nebo mohou mít vliv na zdravotní stav zaměstnanců objednatele.
4. Objednatel za poskytnuté PLS zaplatí poskytovateli cenu dle čl. IV. této smlouvy.
IV.
Cenová ujednání, způsob fakturace
1. Cena za jednotlivé typy prohlídek a posudků o zdravotní způsobilosti je stanovena dohodou
obou smluvních stran a je uvedena v příloze č. 2 této smlouvy.
2. Cena za dohled nad pracovními podmínkami a za poradenskou a konzultační činnost je
stanovena dohodou obou smluvních stran a je uvedena v příloze č. 2 této smlouvy.
3. Celková cena za poskytnuté PLS je dána součtem cen prohlídek a posudků posuzovaných
zaměstnanců, cen za dohled nad pracovními podmínkami a cen za konzultační činnosti,
pokud budou v kalendářním měsíci tyto činnosti ze strany poskytovatele provedeny a
imm
pokud není stanovena paušální cena za služby dle bodu 5 přílohy 6. 2 této smlouvy -
Dohoda o ceně.
4. Cena za poskytnuté PLS (za jednotlivé výkony a činnosti) bude poskytovatelem účtována
lx za měsíc, a to na základě daňového dokladu (faktury). Daňový doklad (faktura) bude
obsahovat veškeré náležitosti dle příslušných právních předpisů (zejména dle zákona č.
235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty, ve znění pozdějších předpisů, občanského
zákoníku, popř. dle zákona č. 90/2012 Sb., o obchodních korporacích, ve znění pozdějších
předpisů) a této smlouvy. Přílohou daňového dokladu (faktury) bude sestava se seznamem
jmen a dat narození zaměstnanců a uchazečů o zaměstnání objednatele, kteří v daném
kalendářním měsíci, za nějž je účtováno, ukončili prohlídku, a dále údaje o dohledu nad
pracovními podmínkami a o konzultační činnosti, pokud tyto činnosti byly v daném měsíci,
za nějž je účtováno, provedeny.
5. Úhrada za poskytnuté PLS bude objednatelem provedena na základě daňového dokladu
(faktury) vystaveného poskytovatelem se splatností 21 dnů ode dne jeho doručení
objednateli; úhrada bude provedena ve prospěch účtu poskytovatele uvedeného na
daňovém dokladu (faktuře). Závazek objednatele k úhradě ceny za poskytnuté PLS je
splněn dnem připsání příslušné fakturované částky ve prospěch účtu poskytovatele.
6. V případě prodlení objednatele s úhradou řádně vyúčtované ceny za poskytnuté PLS,
je poskytovatel oprávněn požadovat po objednateli zaplacení úroku z prodlení ve výši 0,02
% z dlužné částky za každý den prodlení.
V.
Ochrana osobních údajů
1. Poskytovatel v rámci své činnosti eviduje osobní údaje a citlivá data zaměstnanců
objednatele, potřebné k profesionálnímu posouzení zdravotního stavu zaměstnanců a jejich
způsobilosti k výkonu práce. Jedná se o zdravotnickou dokumentaci. Nakládání se
zdravotnickou dokumentací se řídí vyhláškou č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci,
ve znění pozdějších předpisů.
2. Poskytovatel prohlašuje, že evidované osobní údaje zaměstnanců objednatele má, stejně
jako veškerou ostatní zdravotnickou dokumentaci zaměstnanců, kterou spravuje,
zabezpečeny v souladu s požadavky nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU)
2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním
osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné
nařízení o ochraně osobních údajů) a v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb., o zpracování
osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.
3. Objednatel prohlašuje, že předávané informace a citlivé údaje zaměstnanců má
zabezpečeny v souladu s platnou a účinnou legislativou.
VI.
Doba trvání smlouvy, zánik smlouvy, další ujednání
1. Tato smlouva se uzavírá na dobu neurčitou.
4
'et"iP•
2. Kterákoli ze smluvních stran je oprávněna tuto smlouvu písemně vypovědět, a to i bez
udání důvodu. Výpovědní doba v takovém případě činí 3 měsíce a počíná běžet od 1. dne
kalendářního měsíce následujícího po měsíci, v němž byla výpověď doručena druhé
smluvní straně.
3. Kterákoli ze smluvních stran je oprávněna provést kontrolu plnění smlouvy a respektování
ujednaných podmínek druhou smluvní stranou.
4. Kterákoliv ze smluvních stran je oprávněna od této smlouvy písemně odstoupit v případech
a za podmínek stanovených příslušnými právními předpisy nebo ujednaných touto
smlouvou.
5. Kterákoli ze smluvních stran je oprávněna od této smlouvy písemně odstoupit v případě,
že druhá smluvní strana neodstraní zjištěné vady v plnění smlouvy, a to ani v přiměřené
dodatečné lhůtě za tímto účelem jí touto oprávněnou smluvní stranou poskytnuté.
6. Objednatel prohlašuje, že je srozuměn se skutečností, že zaměstnanec vykonávající
lékařskou péči pro objednatele na základě této smlouvy může být po dobu účinnosti této
smlouvy ze strany poskytovatele změněn, přičemž tato změna nemůže mít vliv na trvání a
obsah smluvního vztahu mezi poskytovatelem a objednatelem dle této smlouvy.
Vlf.
Criiniiial Compliance doložka
1. Smluvní strany níže svým podpisem stvrzují, že v průběhu vyjednávání o této smlouvě
vždy jednaly a postupovaly čestně a transparentně, a současně se zavazují, že takto budou
jednat i při plnění této smlouvy a veškerých činnostech s ní souvisejících.
2. Smluvní strany se dále zavazují vždy jednat tak a přijmout taková opatření, aby nedošlo ke
vzniku důvodného podezření na spáchání trestného činu či k samotnému jeho spáchání
(včetně formy účastenství), v důsledku tedy jednal tak, aby kterékoli ze smluvních stran
nemohla být přičtena odpovědnost podle zákona č. 418/2011 Sb., o trestní odpovědnosti
právnických:osob a řízení proti nim, ve znění pozdějších předpisů, nebo nevznikla trestní
odpovědnost fyzických osob (včelně zaměstnanců) podle zákona č. 40/2009 Sb., trestní
zákoník, ve znění pozdějších předpisů, případně aby nebylo zahájeno trestní stíhání proti
jakékoliv ze smluvních stran včetně jejích zaměstnanců podle platných a účinných
právních předpisů.
3. Objednatel za tímto účelem vytvořil tzv. Criminal Compliance Program Lesů České
republiky, s.p. (viz www.lesycr.cz), a v jeho rámci přijal závazek vymezovat se proti
jakémukoli protiprávnímu a neetickému jednání a nastavil postupy k prevenci a odhalování
takového jednání.
Vlil.
díuH ifw W H Li m 1 )c Cí 1) V'Ciii'1i ,
1. Pokud není v této smlouvě ujednáno jinak, řídí sc vztahy mezi smluvními stranami právním
řádem České republiky, zejména občanským zákoníkem a právními předpisy
souvisejícími.
2. Tuto smlouvu lze měnit či doplňovat pouze formou písemných dodatků podepsaných
5
LISÍ/
oběma smluvními stranami.
3. Tato smlouva nabývá platnosti dnem jejího podpisu oběma smluvními stranami. Pokud
tato smlouva podléhá povinnosti uveřejnění dle zákona č. 340/2015 Sb., o zvláštních
podmínkách účinnosti některých smluv, uveřejňování těchto smluv a o registra smluv
(zákon o registru smluv), ve znění pozdějších předpisů, nabývá účinnosti dnem jejího
uveřejnění v souladu se zmíněným zákonem; smluvní strany pro tyto případy vyjadřují svůj
souhlas s uveřejněním celého znění smlouvy včetně metadat, a to v rozsahu a způsobem
stanoveným zákonem. V ostatních případech tato smlouva nabývá účinnosti dnem jejího
podpisu oběma smluvními stranami.
4. Tato smlouva je vyhotovena v počtu tří stejnopisů, z nichž dvě vyhotovení obdrží
objednatel a jedno vyhotovení poskytovatel.
5. Smluvní strany prohlašují, že si tuto smlouvu před jejím podpisem přečetly, jejímu obsahu
rozumí a bez výhrad sním souhlasí. Smlouva je vyjádřením jejich pravé, skutečné,
svobodné a vážné vůle, na důkaz čehož níže připojují, prosty omylu, své vlastnoruční
podpisy.
6. Nedílnou součástí této smlouvy jsou tyto přílohy:
Příloha č. 1 - Věcný rozsah PLS
Příloha č. 2 - Dohoda o ceně
Příloha č. 3 - Náležitosti žádosti a posudku
Příloha č. 4 - Žádost o posouzení zdravotní způsobilosti
Příloha č. 5 - Zápis dohlídka v rámci závodní preventivní péče
Příloha č. 6 - Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k práci
Příloha č. 7 - Žádost o provedení výstupní lékařské prohlídky
Příloha č. 8 - Posudek o zdravotní způsobilosti řidičů uvedených v pracovní smlouvě
AoVVumiFc L I. IaM Ruda nad Moravou
V Mřrd. V.v.VLVr... dne:j.Al.;VllV.l V......................... dne...3.0 -04-2021
Lža-eb edn ele: Za noskvtovatele:
MUDr. Jiří Prachař
Oblastního ředitelství Severní Morava
Lesy České republiky, s.p.
6
Příloha č. 1 smlouvy - Věcný rozsah PLS
Poskytovatel se zavazuje pro objednatele zajišťovat pracovnělékařské služby dle obecně
závazných právních předpisů v následujícím rozsahu:
a) Provádění lékařských prohlídek zaměstnanců, posuzování způsobilosti k pracovním
činnostem dle vyhlášky č. 79/2013 Sb., o provedení některých ustanovení zákona
č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, (vyhláška o pracovnělékařských
službách a někteiých druzích posudkové péče), ve znění pozdějších předpisů.
b) Poskytování dohledu nad pracovními podmínkami, zejména dohledu na pracovištích, dále
spolupráce s objednatelem na identifikaci nebezpečí a hodnocení rizik z práce
prováděných objednatelem, pomoc při hodnocení expozic zaměstnanců faktorům
pracovního prostředí a hodnocení zátěží z práce, spolupráce s pracovníky státního
odborného dozoru nad bezpečností práce a s orgány ochrany veřejného zdraví a podílení
se na vypracování návrhu objednatele na zařazení prací do kategorizace prací. Tato
činnost bude prováděna na základě konkrétního písemného požadavku objednatele.
c) Poskytování odborné poradenské a konzultační činnosti. Tato činnost bude prováděna na
základě konkrétního písemného požadavku objednatele a její rozsah a cena musí být
prokazatelným způsobem odsouhlaseny oběma smluvními stranami.
d) Zajištění laboratorních testů, testů na návykové látky a očkování, na žádost objednatele.
imw^
Příloha č. 2 smlouvy - Dohoda o ceně
1) Cena prohlídky jednoho zaměstnance:
Prohlídka/vyšetření Cena (v Kč)
vstupní 500,- Kč
periodická 500,- Kč
mimořádná 500,- Kč
výstupní 500,- Kč
práce v noci 500,- Kč
očkování na žádost objednatele 150,- Kč
(chřipka, encefalitida)
2) Ceny za vyšetření lékařem jiné odbornosti: cena stanovená lékařem jiné odbornosti
(následně bude přefakturováno zaměstnavateli)
3) Cena za dohled nad pracovními podmínkami: 1000,- Kč/hod.
4) Cena za konzultační činnost: 1000,- Kč/hod.
5) Za vykonané prohlídky, další vyšetření, posudky a konzultace poskytnuté dle
smlouvy se smluvní strany dohodly na zaplacení paušální odměny ve výši ...—...
Kč/měsíc s tím, že v takovém případě se určení ceny podle bodů 1-5 této přílohy
nepoužije. Pro účely možného dalšího přeúčtování nákladů je cena za jednotlivou
prohlídku stanovena ve výši 500,- Kč.
Příloha č. 3 smlouvy - Náležitosti žádosti a posudku
Žádost o posouzeni zdravotní způsobilostí
Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti ve vztahu
k práci obsahuje tyto náležitosti:
a) identifikační údaje zaměstnavatele, a to
1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla zaměstnavatele nebo organizační složky
zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li
přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,
2. adresu sídla, jméno, popř, jména, příjmení, datum narození, adresu místa trvalého
pobytu, popř. místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, je-li
zaměstnavatelem fyzická osoba,
3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je
li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec,
b) identifikační údaje zaměstnance nebo osoby ucházející se o zaměstnání, a to jméno,
popř. jména, a příjmení, datum narození, adresu místa trvalého pobytu, popř. místo
pobytu na území České republiky, jde-li o cizince,
c) údaje o pracovním zařazení zaměstnance nebo údaje o předpokládaném pracovním
zařazení osoby ucházející se o zaměstnání, dále údaje o druhu práce, režimu práce,
o rizikových faktorech ve vztahu ke konkrétní práci, míře rizikových faktorů pracovních
podmínek vyjádřené kategorií práce podle jednotlivých rozhodujících rizikových
faktorů pracovních podmínek; v případě výstupní prohlídky se pro potřeby následné
prohlídky uvede údaj o době expozice příslušnému rizikovému faktoru,
druh požadované pracovnělékařské prohlídky; v případě souběhu mimořádné a
periodické prohlídky se uvede i tato skutečnost,
důvod k provedení prohlídky; v případě souběhu mimořádné a periodické prohlídky se
' uvede i důvod pro provedení mimořádné prohlídky.
Lékařsky posudek o zdravotní způsobilosti k práci
Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k práci vedle náležitostí podle právního předpisu
upravujícího náležitosti a obsah zdravotnické dokumentace obsahuje:
a) identifikační údaje zaměstnavatele, a to
1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla zaměstnavatele nebo organizační složky
zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li
přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,
2. adresu sídla, jméno, popř. jména, příjmení, datum narození, adresu místa trvalého
pobytu, popř. místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, je-li
zaměstnavatelem fyzická osoba,
3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce,
je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec,
b) údaje o pracovním zařazení posuzované osoby, dále údaje o druhu práce, režimu práce,
o rizikových faktorech ve vztahu ke konkrétní práci, míře rizikových faktorů pracovních
podmínek vyjádřené kategorií práce podle jednotlivých rozhodujících rizikových
faktorů pracovních podmínek,
U§¥
c) posudkový závěr, a
d) termín provedení mimořádné prohlídky, je-li takový postup důvodný.
Ze závěru lékařského posudku, vydaného za účelem posouzení zdravotní způsobilosti
musí být zřejmé, zda posuzovaná osoba:
• je zdravotně způsobilá,
• je zdravotně způsobilá s podmínkou; zdravotní způsobilostí s podmínkou se rozumí
např. použití nezbytného zdravotnického prostředku posuzovanou osobou nebo jiné
omezení posuzované osoby kompenzující její zdravotní omezení; v posudku se tato
podmínka vymezí,
• je zdravotně nezpůsobilá, nebo
• pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost
1. z důvodů nesouvisejících s pracovním úrazem ani ohrožením nemocí
z povolání,
2. z důvodu pracovního úrazu,
3. z důvodu ohrožení nemocí z povolání na základě lékařského posudku kliniky
pracovního lékařství,
• označení nemoci z povolání podle zvláštního předpisu, a to, pokud se jedná o lékařský
posudek ve věci nemoci z povolání.
Pozn.: půjde-li o převedení zaměstnance na jinou práci, objednatel uvede, ze které činnosti
zaměstnanec odchází a na kterou nastupuje. Půjde-li zároveň o změnu pracovního zařazení,
objednatel uvede, ze kterého pracovního zařazení, na které pracovní zařazení zaměstnanec
přechází. Tyto případy jsou vykazovány jako vstupní prohlídka.
Příloha č. 4 smlouvy - Žádost o posouzení zdravotní způsobilosti
Lesy České republiky s.p., Přemyslova 1106/19, Nový Hradec Králové, 500 08 Hradec Králové
IČO: 421 96 451
Organizační jednotka: l-Uso' .stófe 04
ŽÁDOST O POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
(ust. § 53 zák. č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, v účinném znění)
Smluvní zařízení pracovnělckařské péče:
(Pifačv vjl.r#wiu>ckžho zařízení, adresa, jméno lékaře, telefon)
Druh lékařské prohlídky n[___| periodická | | práce v noci (2200- 600 hodin)
1 1 vstupní
| | mimořádná
Příjmení, jméno, titul: Datum narození:
Trvalé bydliště: Zdravotní pojišťovna:
Důvod provedení prohlídky: (nástin?, opakovaná prohlídka, změřte pracovní pozice atd.)
Uchází se o/vykonává pracovní pozici (druh práce): (název funkce z pracovní smlouvy návazná na kategorizaci)
Druh pracovně právního vztahu: (práčoviv poměr, DPP, DPC)
Režim práce: (fond pracovní doby + směnný provoz)
Žádáme o posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu práce rdOc referent
Popis vykonáván '■ p, oce, napy.: p: i re v noci /směnný provoz
práce THZ (kancelářské, venkovní) ) ■ ’ NA do 7,5 t/řidič NA nad 7,5 t
práce s PC
Manuálnípráce (četnosti
práce s motorové'.: pnou (dobo zo smům)
Rizikový faktor kategorie Výsledná
kategorie
Prach 1
Chemické látky a směsi 1 ' ))
Hluk 1 /
Vibrace
Neionizující záření 1 1 \
Fyzické zátěž 1
Pracovní poloha 1
Zátěž teplem 1
Zátěž chladem
Psychická zátěž 1
Zraková zátěž 2
Práce s biologickými činiteli 1
Práce ve zvýšeném tlaku vzduchu 1
')
1
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem při lékařském vyšetření nezatajil(a) žádnou nemoc, tělesnou vadu nebo úraz, na které jsem
byl(a) léčen(a).
datum, podpis zaměstnance
Za zaměstnavatele Jméno a příjmení Razítko, datum, podpis
Příloha č. S smlouvy - Zápis dohlídka v rámci závodní preventivní péče
Příloha 6 Opatření o zdravotní péči
Účinnost od 1,4.2002
ZÁPIS
l^HLÍPKAVRÁMCl ZÁVODNÍ PREVEŇtÍVNÍ^PÉČE
Datum : den | [~1 měsíc| | | rok| | | | ~|
Název OSA'.!:................................................................... číslo OS/VJ I~1 1....LL
Adresa:.............................................................................................................................
Vedoucí pracovník........................................................................................................
tel.................................................................. láx:............................e-mail......................
Objekt (název): ...
pracoviště vyhlášeně riziko | stravovací zařízeni | uhytovna.nocležna j
mužů I 1 ..........
poíet pracovníků I íen[
profese (nizcv.charaklcrislika).
HODNOCENÍ RIZIKA £ '3 •rt 1Ž o I o POZNÁMKY, DETAILY .VYSVĚTLIVKY,
^ B '3 | ’S gS
FAKTOR $a 2 >' 2 t S VYHLÁŠENÉ RIZIKO,
(objektivní, případní « 2 DATUM MĚŘENÍ (číslo protokolu),
subjektivní hodnoceni) — DOPORUČENÍ (nových míření) a jiní
PRACH
CIICM l.ÁTKY-KARCINOGnNY
INVAZtVNÍ ALLKOLNY
BIDLUOJCKÁ /\UlzN5
IONIZUJÍCÍ ZÁŘENÍ
m.MCi POI.K, LASERY,
NEIONIZUJÍCÍ ZÁŘENÍ
TEPLO
CHLAD
HiJIKJNFRA- «ii;n<..\y\MlK
VIBRACI-:
PROSTOR A MÍST O
PRAC. POLOHA 1
FYZICKÁ ZÁTĚŽ. BŘEMENA j
LOKÁLNÍ ZÁTĚŽ
ZRAKOVÁ ZÁTĚŽ
PSYCHICKÁ ZÁTĚŽ j
RIZIKO ÚRAZU 1
RIZIKO OBEC. OHROŽENÍ
PRAC.DOBA, SMÉNNOST
PRÁCE VF. VÝŠKÁCH
Jiný......................................... i
vytápění lokAiní:pcvná paliva) | plyjLZl elektřina I I jiné Q ústřední (etážovéQ
| místní odsávání škodlivin | |
vyhovuje nevyhovuja_ závady..
větrání přirozené [ nucené klimatizace |
vyhovuje nevyhovuje] závady:
1‘nlohn 6 Opatřeni o zdravamipéči
Účinnost ad 1.4.201)2
osvětlení denní | | umělé Q bezokenní prostor! I
vyhovuje | | nevyhovuje^J, závady (vč.omítek nátěrů):.
sanitární a jiná zařízení vyhovuji _ nevyhovují nejsou _
šatny vyhovují __ nevyhovují
umývárny nevyhovují nejsou
sprchy vyhovují
nejsou _
záchody vyhovují nevyhovují
nejsou
úklidové místnosti vyhovují nevyhovuji nejsou
nevyhovují nejsou
místnosti pro úschovu a ošetření OOPP vyhovují nejsou
nejsou
denní místnosti vyhovují nevyhovují
jiné........................................................... . vyhovují nevyhovuji
celkový úklid vyhovujeV^ nevyhovuje Q závady
údržba sanitárních a jinýcEzanzení vyhovuje‘ nevyhovuje
OOPP: v/ioc/nch službách
a některých druzích posudkové péče)
EVIDENČNÍ ČÍSLO:
Příjmení a jméno: Rodné číslo: Pojišťovna:
Trvalé bydliště: Vyšetření provedeno dne:
Zaměstnavatel: Lesy České republiky s.p., Přemyslova 1106/19, Pracovní zařazení a druh práce:
Nový Hradec Králové, 500 08 Hradec Králové,
IČO: 421 96 451
OJ: Název a sídlo
Druh prohlídky: Rizikové faktory:
Režim práce: Uvést rizikové faktory kategorie II. a vyšší -
Výsledná kategorie práce: shodné s žádostí o lékařský posudek, ve
kterém jsou uvedeny z rozhodnuti KHS
Posudkový závěr:
Posuzovaná osoba je k výkonu práce dle uvedeného pracovního zařazení a uvedených pracovních rizik:
a) zdravotně způsobilá
b) zdravotně nezpůsobilá
c) zdravotně způsobilá s podmínkou
d) pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost
1) z důvodů nesouvisejících s pracovním úrazem ani ohrožením nemocí z povolání
2) z důvodu pracovního úrazu ze dne .......
3) z důvodu ohrožení nemocí z povolání na základě lékařského posudku kliniky pracovního lékařství ze
dne........
e) termín provedení mimořádné prohlídky......................................................
Datum platnosti posudku do:
V dne MUDr.
POUČENÍ:
Proti tomuto lékařskému posudku je možno podat podle ust. § 46 odst. 1 zák. č. 373/2011 Sb., o specifidých zdravotních sliti
předání posuzované osobě nebo osobě, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti. Ve smyslu ust. § 4
že posuzovaná osobaje pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá, zdravotně způsobilá s podmínkou nebo pozh
Posuzovaná osoba převzala lékařský posudek dne.....................................
Posuzovaná osoba využila práva vzdát se přezkoumání lékařského posudku dle ust. § 46 odst. 1 zák. č. 373/2011 Sb.
ANO/NE
podpis posuzované osoby
Zaměstnavatel lékařský posudek převzal dne............. .......................
Zaměstnavatel využil práva vzdát se přezkoumání lékařského posudku dle ust. § 46 odst. 1 zák. č. 373/2011 Sb.
ANO/NE
podpis odpovědné osoby za zaměstnavatele
5JS1KI::.,,
4
Příloha č. 7 smlouvy - Žádost o provedení výstupní lékařské prohlídky
POTVRZENÍ O PROVEDENÍ VÝSTUPNÍ PRACOVNĚLÉKARSKÉ PROHLÍDKY
Žádost o provedení výstupní lékařské prohlídky podle ust. § 13 vyhlášky č. 79/2013 Sb., o provedení některých
ustanovení zák. č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, (vyhláška o pracovnělékařských službách a
některých druzích posudkové péče), v účinném znění
Jnicno a příjmení Datum
posuzované osoby: narození:
Adresa místa trvalého pobytu:
Zaměstnavatel: Lesy České republiky, s.p., Přemyslova 1106/19, Nový Hradec Králové, Hradec Králové
Pracoviště:
Pracovní zařazení posuzované osoby a druh práce:
Režim práce: [D jednosměnný O dvousměnný Otřísmenný dl nepřetržitý CH práce v noci
Důvod prohlídky: □ změna kategorizace □ ukončení pracovního poměru □ ukončení druhu práce
Faktory pracovních podmínek a jejich míra (zaškrtněte 0 míru rizika ti jednotlivých faktorů dle kategorizace prací)
2 2R 3 4 2 2R 3 4
Plach Zátěž teplem -J
Chemické látky a směsi Zátěž chladem
Hluk Psychická zátěž
Vibrace Zraková zátěž
Neionizující záření Práce s biologickými činiteli
Fyzická zátěž Práce ve zvýšeném tlaku vzduchu
Pracovní poloha
Doba expozice:
Jméno a příjmení vysílajícího vedoucího zaměstnance:
Datum: Podpis: Razítko vysílajícího pracoviště:
Potvrzení lékaře pracovnělékařských služeb:
Lékař pracovnělékařských služeb potvrzuje, že shora uvedená osoba absolvovala výstupní prohlídku
v souladu s vyhláškou č. 79/2013 Sb., v účinném znění, dne_________________________
Zdravotnické zařízení, jehož jménem lékař potvrzení vydal:
Datum vydání potvrzení:
jmenovka a podpis lékaře,
razítko zdravotnického zařízení
Příloha č. 8 smlouvy - Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k řízení motorových
vozidel (dle zákona č. 361/2.000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých
zákonů (zákon o silničním provozu), ve znění pozdějších předpisů, a vyhlášky č. 277/2004 Sb.,
o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, ve znění pozdějších předpisů)
Identifikační údaje poskytovatele zdravotních služeb, jehož jménem se posudek vydává, identifikační
číslo, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání:
Jméno, popřípadě jména, a příjmení posuzované osoby: ............
Datum narození: ...................... Průkaz totožnosti - číslo 1 k
Adresa obvyklého bydliště na území České republiky: .............
Druh lékařské prohlídky, které se podle zákona posuzovaná osoba podrobila:
Posouzení podle skupiny l12’ - skupiny 22) přílohy č. 3 vyhlášky
Dopravně psychologické vyšetření podle ust. § 87a zákona bylo provedeno:
a) ano2’, a to v roce............................. b) ne2)
Posuzovaná osoba:
a) je zdravotně způsobilá2’ pro skupinu řidičského oprávnění.............................
b) není zdravotně způsobilá2’ pro skupinu řidičského oprávnění.........................
c) je zdravotně způsobilá s podmínkou2’,3’4pr5o skupinu řidičského oprávnění .
Datum ukončen' olafnosti posudku”'
datum vydání posudku jméno, popřípadě jména, příjmení, podpis lékaře
otisk razítka poskytovatele zdravotních služeb
Poučení:
Proti tomuto posudku je možno do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání podat
návrh na jeho přezkoumání poskytovateli zdravotních služeb, který posudek vydal. Osoba, které
uplatněním posudku vznikají práva nebo povinnosti a které byl posudek předán posuzovanou osobou,
může návrh na přezkoumání lékařského posudku podat do 10 pracovních dnů ode dne jeho předání,
a to poskytovateli uvedenému ve větě první. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá
odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla
posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou51.
1) Občanský průkaz, u cizinců cestovní doklad; i/.c c est i jiný doklad prokazující totožnost jeho držitele.
2) Nehodící se škrtněte.
3) Uvede se podmínka, která podmiňuje zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel (např. nezbytný zdravotnický prostředek,
technická úprava motorového vozidla nebo jiné omezení, podrobení se odbornému vyšetření podmiňujícím zdravotní způsobilost a tím
i platnost posudku).
4) Vyplní se v případech stanovených v ust. ij 4 odst. 2 vyhlášky č. 277/2004 Sb., o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel.
5) Ust. § 46 odst. I a 3 /ákcn.t č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů.