Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
B.pdf
ICO 2/5/6/9]|4]6]8
5
ICZ smluvnifho ZZ| 2} 7] 3]0]7]0]0
0
Cislo smlouvy 2]0|2|7}0 of7] a] |
vscicol | | | | | | P| TE | |
Nazev ICO | Pohyebni sluzba Jerabek, spol. s r.o.
PRILOHA €. 2 - Vstupni formulai / V-13 / 8.11.11 /4_12
SMLOUVY O POSKYTOVANI A UHRADE HRAZENYCH SLUZEB
Platnost smlouvy ode dne
Cislo slozky
Cislo dodatku
Datum uplatnéni od
Datum uplatnéni do
1.1.2021
1.1.2021
31.12.2024
\Typ B
PRACOVISTE - ZDRAVOTNICKEHO TYMU
IDENTIFIKACNI CISLO PRACOVISTE (ICP)
PRACOVISTE JE SOUCASTI PRIMARIATU
NAZEV PRACOVISTE
VARIABILNI SYMBOL
2] 7] 3] 0
7|8|2| 0
(© Ano
(@) Ne
Pohebni sluzba
ADRESA(Y) A UMISTENI PRACOVISTE
Mésto / Obec
Ulice
C. orientaéni
C. popisné
PSC Pox.
Podébrady
namésti 5. kvétna
3
290 01 1
SMLUVNI ODBORNOST PRACOVISTE
PRACOVISTE JE HRAZENO FORMOU KKVP
CASOVY ROZVRH POSKYTOVANI PECE
Nepietrzity provoz / nepretrzita dostupnost
poskytovani péée
Poéet dni poskytovani péée v tydnu
Poéet hodin poskytovant péée v tydnu
9| 8] 9
© Ano
(@ Ne
(e Ano
© Ne
if6| 8
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Strana: B/ 1
VEDOUCI PRACOVISTE
Pifjmeni, jméno, itl |
Rodné éislo [mime || bezlomitka
Kategorie , Kapacita
amen Typ pracovnika Datum od Datum do aanenaallzn
DZS xX 1.1.2021 31.12.2024 0,00
Funkéni licence | | | | | | | | | |
KVALIFIKACE VEDOUCIHO PRACOVISTE — LEKARE
Rozhodnuti MZ CR o ziskani specializované zptisobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkéni licence k vykonu odbornych a diagnostickych metod
Jina specialni odborna zptsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCIHO PRACOVISTE — NELEKARE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnuti MZ CR o ptiznani zpisobilosti k vykonu
odpovidajictho zdravotnického povolani
Osvédéeni MZ CR k vykonu zdravotnického povolani bez
odborného dohledu v oboru
Odborna zptsobilost v oboru
Specializovana zpusobilost v oboru
Zvlastni odborna zptsobilost v oboru
Jina specialni odborna zptsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVANI PECE (hh:mm)
od do od do
Pondéli
Utery
Stiteda
Ctvrtek
Patek
Sobota
Nedéle
DOBA OBVYKLE PRITOMNOSTI VEDOUCIHO PRACOVNIKA NA PRACOVISTI
Poéet dnt v tydnu
Poéet hodin v tydnu | | | (zaokrouhleno na ce
DOKLAD O STATUTU LEKARE SKOLITELE
1é hodiny)
Rozhodnuti MZ CR 0 udéleni akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B / 2
SOUCET KAPACIT ZDRAVOTNICKYCH PRACOVNIKU POSKYTUJICICH PECI NA PRACOVISTI
(dle kategorie - véetné vedouciho pracovisté)
Skupina _|Kategorie pracovnika Kapacita
L3 | Lékai se specializovanou zptsobilosti nebo se zvlastni odbornou zptsobilosti 0,00
Lékar s odbornou zptsobilosti k vykonu povolani bez odborného dohledu na zakladé certifikatu 0 absolvovani zakladnitho
Lékaii L2 |kmene. Symbol 12 se pouZije také u Iékart, kte#i doposud nesplfuji podminky absolvovani z4kladniho kmene, 0,00
avsak nejpozdéji do 31. 12. 2007 byli zafazeni do specializa¢niho vzdélavani
L1 | Lékaz s odbornou zptsobilosti k vykonu povolani 0,00
Klinicky psycholog, klinicky logoped s VS vzdélanim se specializovanou zptsobilosti, nebo se zvlaStni odbornou zpisobilosti,
K3 | piip. s dal8i specializovanou zpisobilosti. 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvédéenim k vykonu povolani bez odborného dohledu a po prokazani zvlastni odborné zpusobilosti.
Nieto” Kz, | Klinicky psycholog, klinicky logoped s VS vzdélanim se specializovanou zpisobilosti. 0.00
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvédéenim k vykonu zdravotnického povolani bez odborného dohledu. ;
K1 | Klinicky psycholog, klinicky logoped s VS vzdélanim s odbornou zptsobilosti k vykonu povolani. 0.00
Fyzioterapeut i bez VS vzdélani nebo s vy8sim odbornym vzdélanim ,
VS vzdélany pracovnik ve zdravotnictvi se specializatnim vzdélanim
JOP J2 y , ee Cape a, , 0,00
Giny VS vadélany nebo akreditovanym kvalifika¢nim kurzem se zptsobilosti k vykonu zdravotnického povolani
racovnikyedt.) Jl | VS vzdélany pracovnik ve zdravotnictvi se ziskanou odbornou zptsobilosti v piislu’ném oboru 0,00
$4 |NLZP s VS vzdélanim, specializovanou zptsobilosti nebo zvlastni odbornou zpusobilosti 0,00
53 |NLZP zpusobily k vykonu zdravotnického povolani bez odborného dohledu se specializovanou zptsobilosti (ZPBD 0.00
s prislusnou specializaci) nebo zvlastni odbornou zptsobilosti >
NLZP S2_ | NLZP zpusobily k vykonu zdravotnického povolani bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
(nelékaisky $1 | NLZP zpusobily k vykonu zdravotnického povolani pod odbornym dohledem nebo pfimym vedenim (ZPOD) 0,00
zdravotnicky
pracovnik) SBM| NLZP zpisobily k vykonu povolani pod odbornym dohledem - bez maturity 0,00
DI | Pracovnik dopravy - Dispecer 0,00
DD | Pracovnik dopravy — Ridié vozidla zdchranné sluzby 0,00
DZS | Pracovnik dopravy — Ridié zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANE PECE
Maximalni poéet pacientt,
kterym mize byt poskytnuta péce soucasné
LL
SMLUVENA UZEMNI OBLAST PRO NAVSTEVNI SLUZBU NEBO PRACOVISTE DOPRAVY
(udaj v km, pip. vyjmenovat prislusné obce - pro pracovisté dopravy rozsah v rezimu mistni prepravy)
UZEMNI OBLAST GARANTOVANA POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNICH SLUZEB
(kromé lékart registrujicich pojisténce)
Pyislugny okres C Ano @ Ne (dle sidla SZZ)
Dal&i okresy C Ano @ Ne (ptip. jmenovité vypsat)
Kraj © Ano (@ Ne (pfip. jmenovité vypsat)
Ceska republika C Ano (@ Ne
Seznam okresti a krajtt
Nazev K6d
NAVSTEVNI SLUZBA
(pouze domaci pé¢e, fyzioterapie nebo porodni asistentky, popi. PL)
Nasmlouvany kéd dopravy
Smluvni ohodnoceni vykonu dopravy
Strana: B / 3
Kod Nazev Sazba Poéet bodt Pausal
SEZNAM PRACOVNIKU POSKYTUJICICH PECI NA PRACOVISTI (seznam é.1)
s. |Rodné cislo ws , . ; Kat. |Typ Kapa |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. }Fun.
1 |(bez lomitka) Prijmeni Jméno we prac |prac EARTH FPLC! cita |lic.1 |lic.2 |lic.3 |lic.4 |lic.5 |lic.6 |lic.7 |lic.8 |lic.9 |1i.10
SEZNAM NASMLOUVANYCH KODU ZDRAVOTNICH VYKONU - 1. zakladni soubor vykoni (seznam €. 2a)
s. 2a|Kod vykonu Nazev vykonu Datum od Datum do
SEZNAM NASMLOUVANYCH KODU ZDRAVOTNICH VYKONU - 2. dal&i vykony (seznam é. 2b)
s.2b |Kéd vykonu Nazev vykonu Datum od Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKE TECHNIKY PRO PROVEDENI NASMLOUVANYCH VYKONU (seznam ¢. 3)
S*|Kéd ZIV |Nazev dle ZP Souhrnny nazev Vyrobni Poc et Vyrobce Nazev od ZZ Datum od |Datum do
3 pro skupinu Cislo piistr.
SEZNAM SPECIALNIHO VYBAVENI PRO PROVEDENI NASMLOUVANYCH VYKONU (seznam é. 4)
s.4 |Nazev vybaveni Pocet kusi' +|Datum od Datum do
SEZNAM SMLUVNICH SPECIFICKYCH POLOZEK (seznam ¢. 7)
s.7 |Skupina |K6éd Nazev Smluvni cena | Datum od Datum do
NASMLOUVANE KODY DOPRAVY
(pouze pracovisté DZS, ZZS a pro prevozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvany kod dopravy Smluvni ohodnoceni vykonu dopravy
Kod Nazev Sazba Poéet bodt PauSal
Ls [0
Pyeprava k pitvé a z pitvy
Strana: B/ 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKYCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNIHO VYBAVENI
PRO NASMLOUVANE KODY DOPRAVY (seznam ¢. 5)
8.5 Mee a _ ony avy oe any any ong Tovarni znacka Datum od Datum do
SUMAR ZDRAVOTNICKYCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNIHO VYBAVENI PRO
NASMLOUVANE KODY DOPRAVY - nevypliuje ZZ
Skupina | Nazev Celkem
A __ |pro prepravu zdravotnickych odbornikt, krve a krevnich derivati 0
B pro dopravu ranénych, nemocnych a rodi¢ek 0
C__ |pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékare (RZP) 0
D _ |pro rychlou lékafskou pomoc (RLP) 0
E pro RLP v setkavacim reZimu ( tzv. randez - vous) systém 0
F pro piepravu nedonogenych novorozencti 0
G__ |pro poskytovani LSPP 0
Poéet vozidel (SPZ) pro pracovisté celkem 0
Strana: B/5
SPECIALNI SMLUVNI UJEDNANI
JINE SMLUVNI UJEDNANI K ZUM
DALS[ UJEDNANI
Priloha ¢. 2 k nové Smlouvé s tcinnosti od 1.1.2021.
Stanovisté:
Husova 60/26, Podébrady, 29001
Strana: B/6