Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Příloha č
Podlimitní veřejná zakázka na poskytování služeb – „Koncepce letecké dopravy pro léta 2014 - 2020“
Příloha č. 5 zadávací dokumentace
Čestné prohlášení dodavatele o splnění technických kvalifikačních předpokladů
Název veřejné zakázky:
„Studie proveditelnosti vodního koridoru D-O-L“
a) Identifikační údaje veřejného zadavatele:
Název:
Česká republika - Ministerstvo dopravy
Sídlo:
nábřeží Ludvíka Svobody 12/1222, 110 15 Praha 1
IČ:
66003008
DIČ:
CZ66003008
Zastoupený:
Ing. Danem Ťokem, ministrem dopravy
Odpovědný útvar:
Odbor strategie (O 520)
Kontaktní osoba pro věcnou oblast VZ: Ing. Vít Sedmidubský
E-mail:
vit.sedmidubsky@mdcr.cz
Telefon:
225 131 175
Kontaktní osoba pro administraci VZ: Ing. Martina Bártová
E-mail:
martina.bartova@mdcr.cz
Telefon:
225 131 199
b) Identifikační údaje uchazeče:
Obchodní firma/jméno:
Sídlo/místo podnikání:
IČ:
DIČ:
Osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče:
Kontaktní osoba:
Telefonní / faxové spojení kontaktní osoby:
E-mail kontaktní osoby:
c) Čestné prohlášení uchazeče:
Prohlašuji, že ke dni uplynutí lhůty pro podání nabídek, tj. do dne dd. mm. rrrr jsem v posledních 3 letech realizoval tyto významné služby:
Seznam významných služeb
Název služby
1. ………………………………….
Popis předmětu plnění, z něhož vyplývá splnění požadavků zadavatele dle bodu 14.3 odst. 1 zadávací dokumentace (včetně uvedení skutečnosti, kterou významnou službu (z jaké oblasti) předložením reference uchazeč dokládá)
………………………………….
Finanční objem poskytnuté služby
………………………………….
Doba poskytování služeb (mm/rr – mm/rr)
………………………………….
Objednatel služeb, vč. platného kontaktu
………………………………….
Údaj o tom, zda poskytnuté služby byly realizovány řádně
………………………………….
Název služby
2. ………………………………….
Popis předmětu plnění, z něhož vyplývá splnění požadavků zadavatele dle bodu 14.3 odst. 1 zadávací dokumentace (včetně uvedení skutečnosti, kterou významnou službu (z jaké oblasti) předložením reference uchazeč dokládá)
………………………………….
Finanční objem poskytnuté služby
………………………………….
Doba poskytování služeb (mm/rr – mm/rr)
………………………………….
Objednatel služeb, vč. platného kontaktu
………………………………….
Údaj o tom, zda poskytnuté služby byly realizovány řádně
………………………………….
Název služby
3. ………………………………….
Popis předmětu plnění, z něhož vyplývá splnění požadavků zadavatele dle bodu 14.3 odst. 1 zadávací dokumentace (včetně uvedení skutečnosti, kterou významnou službu (z jaké oblasti) předložením reference uchazeč dokládá)
………………………………….
Finanční objem poskytnuté služby
………………………………….
Doba poskytování služeb (mm/rr – mm/rr)
………………………………….
Objednatel služeb, vč. platného kontaktu
………………………………….
Údaj o tom, zda poskytnuté služby byly realizovány řádně
………………………………….
…
…
Zároveň prohlašuji, že jsem v případě každé významné služby uvedené výše v seznamu schopen před případným uzavřením smlouvy předložit některý z těchto dokumentů:
a) osvědčení vydaného či podepsaného veřejným zadavatelem, pokud byly služby poskytovány veřejnému zadavateli, nebo
b) osvědčení vydaného jinou osobou, pokud byly služby poskytovány jiné osobě než veřejnému zadavateli, nebo
c) smlouvy s jinou osobou a dokladu o uskutečnění plnění dodavatele, není-li současně možné osvědčení dle předchozího bodu od této osoby získat z důvodů spočívajících na její straně.
d) Čestné prohlášení uchazeče:
Ke dni uplynutí lhůty pro podání nabídek, tj. ke dni dd. mm. rrrr prohlašuji, že se budou na plnění předmětné veřejné zakázky podílet následující členové realizačního týmu:
Seznam členů realizačního týmu
Jméno a příjmení
1. ………………………………….
Dosažené vzdělání
………………………………….
Přehled relevantní profesní praxe s uvedením délky praxe (mm/rr – mm/rr) a stručného popisu vykonávané činnosti ve vztahu k požadované praxi (oblasti)
………………………………….
Pozice v týmu (člen týmu /vedoucí týmu)
………………………………….
Současný zaměstnavatel
………………………………….
Jméno a příjmení
2. ………………………………….
Dosažené vzdělání
………………………………….
Přehled relevantní profesní praxe s uvedením délky praxe (mm/rr – mm/rr) a stručného popisu vykonávané činnosti ve vztahu k požadované praxi (oblasti)
………………………………….
Pozice v týmu (člen týmu /vedoucí týmu)
………………………………….
Současný zaměstnavatel
Jméno a příjmení
3. ………………………………….
Dosažené vzdělání
………………………………….
Přehled relevantní profesní praxe s uvedením délky praxe (mm/rr – mm/rr) a stručného popisu vykonávané činnosti ve vztahu k požadované praxi (oblasti)
………………………………….
Pozice v týmu (člen týmu /vedoucí týmu)
………………………………….
Současný zaměstnavatel
………………………………….
Jméno a příjmení
4. ………………………………….
Dosažené vzdělání
………………………………….
Přehled relevantní profesní praxe s uvedením délky praxe (mm/rr – mm/rr) a stručného popisu vykonávané činnosti ve vztahu k požadované praxi (oblasti)
………………………………….
Pozice v týmu (člen týmu /vedoucí týmu)
………………………………….
Současný zaměstnavatel
………………………………….
Jméno a příjmení
5. ………………………………….
Dosažené vzdělání
………………………………….
Přehled relevantní profesní praxe s uvedením délky praxe (mm/rr – mm/rr) a stručného popisu vykonávané činnosti ve vztahu k požadované praxi (oblasti)
………………………………….
Pozice v týmu (člen týmu /vedoucí týmu)
………………………………….
Současný zaměstnavatel
………………………………….
…
…
Zároveň prohlašuji, že jsou výše uvedené skutečnosti pravdivé a úplné, a dále, že jsem v případě každého člena realizačního týmu uvedeného v seznamu výše schopen všechny v tomto seznamu jmenované skutečnosti osvědčit předložením příslušných:
a) osvědčení o dosažení požadovaného vysokoškolského vzdělání všech členů týmu uchazeče, a současně
b) profesních životopisů všech členů týmu, z nichž budou skutečnosti uvedené v čestném prohlášení patrny.
e) Podpis osoby oprávněné jednat jménem či za uchazeče:
………………………………………………………………………..
jméno a příjmení
………………………………………………………………………..
funkce
………………………………………………………………………..
podpis
PAGE
5/5
