Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Žádost o refundaci nákladů na pojištění
souvisejících s organizací veřejné služby
organizátor veřejné služby
obec/organizace:
IČO:
žádá na základě uzavřené smlouvy o organizování veřejné služby č. o refundaci nákladů na pojištění kryjící odpovědnost za škodu na majetku nebo zdraví, kterou osoba vykonávající veřejnou službu způsobí nebo která jí bude způsobena, které byly vynaloženy na základě uzavřené pojistné smlouvy/ dodatku ke stávající pojistné smlouvě:
číslo pojistné smlouvy:
doba pojištění od - do:
výše pojištění (v Kč):
požadujeme zadat variabilní symbol |_| ANO, VS |_| NE
Pojištění bude refundováno na číslo účtu, uvedené ve smlouvě o organizování veřejné služby.
Oprávněný zástupce organizátora prohlašuje, že organizátor požaduje pouze refundaci nákladů na pojistnou smlouvu/ dodatek k pojistné smlouvě, které byly organizátorem vynaloženy pouze pro účely výkonu veřejné služby pro osoby vykonávající veřejnou službu a za období sjednané ve smlouvě o organizování veřejné služby.
Dne: ---------------------------------------------------------
podpis oprávněného zástupce organizátora
Příloha:
Kopie pojistné smlouvy/ dodatku k pojistné smlouvě o pojištění kryjící odpovědnost za škodu na majetku nebo zdraví, kterou osoba vykonávající veřejnou službu způsobí nebo která jí bude způsobena;
Kopie dokladu o úhradě nákladů pojištění
