Textová podoba smlouvy Smlouva č. 4870816: Dohoda o vyhrazení společensky účelného pracovního místa a poskytnutí

Příloha Sml_UP_SUPM_Kor.pdf

Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud


                        * * g,      Evropská unie                     Ú?)

   *           k

   *           *  Evropský sociální fond

   *           *  Operační program Zaměstnanost Úřad práce ČR

      Br ,k *

                                           DOHODA

   o vyhrazení společensky účelného pracovního místa a poskytnutí příspěvku,
     spolufinancovaného ze státního rozpočtu a Evropského sociálního fondu
                                                Č. KHA-JZ-2/2018

uzavřená mezi

Úřadem práce České republiky

zastupujÍcÍ osoba:  Mgr. Renata Malichová, ředitelka Úřadu práce ČR - Krajská pobočka v Příbrami

sIdlo:              Dobrovského 1278/25, 170 00 Praha 7
IČO:                72496991

adresa pro doručováni: Úřad práce ČR - Krajská pobočka v Příbrami,

                    náměstí T. G. Masaryka č. p. 145, Příbram l, 261 01 Příbram 1

(dále jen ,,Úřad práce") na straně jedné

a

zaměstnavatelem:    Město Čáslav

zastupujÍcÍ osoba:  Ing. jaromír Strnad, starosta
sídlo:              nám. Jana Žižky z Trocnova č. p. 1/1, Čáslav-Staré Město, 286 01 Čáslav
IČO:                00236021

(dále jen ,,zaměstnavatel") na straně druhé.

                                              Článek l

                                                 Účel poskytnuti příspěvku

Tato dohoda se uzavírá podle § 106, § 113 a § 119 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění
pozdějších předpisů (dále jen ,,zákon o zaměstnanosti"), a podle ustanovení § 26 vyhlášky č. 518/2004 Sb.,
kterou se provádí zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů, za účelem
vyhrazení společensky účelného pracovního místa a poskytnuti příspěvku na jeho vyhrazení (dále jen
,,příspěvek") z regioná|ního projektu č. CZ.03.1.48/0.0/0.0/15 004/0000005 - Záruky pro mladé ve
Středočeském kraji, financovaného z Operačního programu Zaměstnanost, realizovaného v souladu s § 120
odst. 4 zákona o zaměstnanosti, a to v rozsahu a za podmínek uvedených v této dohodě.

                                                               Článek ll

                        Závazky zaměstnavatele a podmínky poskytnuti příspěvku
Úřad práce poskytne zaměstnavateli příspěvek za těchto podmínek:

1. Zaměstnavatel přijme na vyhrazené pracovni místo pro výkon odborné praxe do pracovního poměru
     uchazeče o zaměstnáni (dále jen ,,zaměstnanec"):

     PřIjmenI a jméno:
     Datum narození:

2. Zaměstnavatel uzavře se zaměstnancem pracovní smlouvu.

   2.1. Pracovní smlouva zaměstnance bude obsahovat:

               Druh práce:            Administrativní pracovník
               Místo výkonu práce"    nám Jana Žižky z Trocnova č p 1/1, Čáslav Staré Město, 286 01 Čáslav
               Den nástupu do práce:  1. 2. 2018

MPSV- OSU                                     -1 -                                                          l"

                                                                                                            '/1"
     2.2. Pracovní poměr se zaměstnancem bude sjednán na dobu určitou do 31. 1. 2019, s týdenní
             pracovní dobou 40 hod.

     2.3. jestliže se na tuto dohodu vztahuje povinnost uveřejnění prostřednictvím Registru smluv a dohoda
             nenabyde účinnosti dle Článku lX bod 2. této dohody do data sjednaného v bodu 2.1. tohoto článku
             jako den nástupu do práce, Úřad práce bez zbytečného prodlení vyzve zaměstnavatele k uzavření
             dodatku k dohodě, ve kterém bude sjednán den nástupu zaměstnance do práce, který nesmí
             předcházet dni nabytí účinnosti této dohody.

3. V případě, že pracovni poměr zaměstnance skončí přede dnem 31.10.2018, zaměstnavatel písemně
     oznámi Úřadu práce den a způsob skončeni tohoto pracovního poměru, a to nejpozději ke dni doložení
     výkazu ,,Vyúčtování mzdových nákladů - SÚPM vyhrazené" za měsíc, ve kterém byl pracovní poměr
     zaměstnance skončen.

4. Na stejný účel, tj. na tu část mzdových nákladů, která bude ve výši poskytnutého příspěvku Úřadem
     práce, nebude zaměstnavatel čerpat krytí z peněžních prostředků poskytovaných ze státního rozpočtu,
      rozpočtu územních samosprávných celků, vyšších územních samosprávných celků, Evropských
     strukturálních a investičních fondů, popř. z jiných programů a projektů EU, ani jiných veřejných zdrojů.

5. Zaměstnavatel bude Úřadu práce dokládat vynaložené prostředky na mzdu nebo plat ve výkazu
     ,,Vyúčtováni mzdových nákladů - SÚPM vyhrazené" za jednotlivé měsíce nejpozději do konce
      kalendářního měsíce nás|edujÍcÍho po uplynutí vykazovaného měsIčniho období. Připadne-li poslední
     den ka|endářniho měsíce na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem pro doložení nejbližší přištI
      pracovní den. V případě, že výkaz ,,Vyúčtování mzdových nákladů - SÚPM vyhrazené" či průběžné nebo
     závěrečné hodnoceni, kdy termín doloženI těchto hodnocení je definován v Plánu realizace odborné
      praxe, nebudou ve stanovené lhůtě doloženy, příspěvek za příslušný měsíc nebude Úřadem práce
      poskytnut.

6. V případě, že zaměstnavatel nedodrží ujednání sjednaná pod body 1. a 2. tohoto článku, příspěvek
      nebude poskytnut.

7. Po dobu pracovního poměru bude zaměstnavatel zajišt'ovat odbornou praxi v souladu s ,,Plánem
      realizace odborné praxe", který je přIlohou č. 2 a nedIlnou součástí této dohody.

8. Zaměstnavatel je dále povinen provádět písemné průběžné a závěrečné hodnocení odborné praxe na
      standardizovaných formulářIch, které jsou přIlohou ,,Plánu realizace odborné praxe". Tato hodnoceni
      předkládá Úřadu práce vždy s příslušným výkazem ,,Vyúčtování mzdových nákladů - SÚPM vyhrazené",
      dle harmonogramu uvedeného v ,,PIánu realizace odborné praxe." Na závěr absolvované odborné praxe
      zaměstnavatel vydá ,,Osvědčeni o absolvování odborné praxe", jehož kopii předá Úřadu práce.

                                                              Článek III

                                          výše a termín poskytnuti příspěvku

1. Úřad práce se zavazuje poskytnout zaměstnavateli příspěvek ve výši vynaložených prostředků na mzdy
      nebo platy na zaměstnance, včetně pojistného na sociálnI zabezpečení, příspěvku na státní politiku
      zaměstnanosti a pojistného na veřejné zdravotní pojištěni, které zaměstnavatel za sebe odvedl
      z vyměřovacího základu zaměstnance, maximálně však 15 000 Kč měsíčně, z toho 85 % je hrazeno
      z prostředků ESF a 15 % je hrazeno ze státního rozpočtu ČR. Součet poskytnutých měsíčnÍch příspěvků
      nepřekročí částku 135 000 Kč.

2. Příspěvek bude poskytován na dobu od 1.2.2018 do 31.10.2018. jestliže se na tuto dohodu vztahuje
      povinnost uveřejněni prostřednictvím Registru smluv a dohoda nenabyde účinnosti dle Článku lX bod 2.
      této dohody do 1. 2. 2018, příspěvek bude poskytován ode dne nástupu zaměstnance do práce,
      sjednaného dle Článku || bodu 2.3. Skonči-li pracovní poměr zaměstnance v průběhu této doby,
      příspěvek bude poskytován do dne skončení jeho pracovního poměru.

                                                                       -2 -
3. jestliže nastoupí zaměstnanec do pracovního poměru v průběhu kalendářního měsíce, resp. skonči
     pracovní poměr v průběhu kalendářnIho měsíce a zároveň tento den nebude první, resp. poslední
     pracovní den v tomto měsíci, bude maximálni sjednaný měsIční příspěvek Úřadem práce poměrně
     pokrácen podle celkového počtu kalendářních dnů v daném měsíci a počtu kalendářních dnů v daném
     měsíci, kdy pracovni místo nebylo obsazeno. Připadne-li svátek, za který náleží náhrada platu či mzdy,
     na první, resp. poslední obvyklý pracovni den v měsíci, a tento den nebude sjednán jako den nástupu
     zaměstnance do práce nebo nebude dnem skončeni pracovního poměru zaměstnance, příspěvek bude
     krácen podle věty první tohoto bodu.

4. Příspěvek bude vyplácen měsíčně, převodem na účet  Příspěvek je splatný

do 30 kalendářních dnů ode dne, kdy zaměstnavatel doloži Úřadu práce výkaz ,,Vyúčtování mzdových
nákladů - SÚPM vyhrazené" na formuláři, který je přílohou č. 1 této dohody. Smluvní strany se

dohodly, že první příspěvek bude zaměstnavateli vyplacen až po doloženI pracovní smlouvy uzavřené

mezi zaměstnavatelem a zaměstnancem nebo její kopie.

5. V případě vzniku pochybností o správnosti údajů uvedených zaměstnavatelem ve výkazu ,,Vyúčtováni
     mzdových nákladů - SÚPM vyhrazené" a v průběžném nebo závěrečném hodnoceni se smluvní strany
     dohodly, že Úřad práce neprodleně písemně vyzve zaměstnavatele k podáni vysvětlení nebo

     provedení nápravy. Příspěvek bude vyplacen až po vyjasněni pochybnosti mezi smluvními stranami,
     nejpozději však do data ukončeni realizace projektu, ze kterého mají být výdaje proplaceny.

Článek IV

                                        Kontrola plněni sjednaných podmínek

1. Příspěvek se poskytuje ze státního rozpočtu České republiky a Evropského sociálnIho fondu. Úřad
     práce provádí kontrolu plněni závazků plynoucích z této dohody způsobem stanoveným v zákoně
     č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně některých zákonů, ve znění
     pozdějších předpisů, včetně ověření výše skutečně vyplacených mzdových nákladů na zaměstnance
     a částky pojistného na sociálnI zabezpečeni, příspěvku na státní politiku zaměstnanosti a pojistného
     na veřejné zdravotní pojištěni, které zaměstnavatel za sebe odvedl z vyměřovacího základu
     zaměstnance. Dále je zaměstnavatel povinen v souladu se zákonem o finanční kontrole a s dalšími
     právními předpisy ČR a EU, vytvořit podmínky k provedeni kontroly všech dokladů vztahujÍcÍch se
     k poskytnuti příspěvku. Kontrolu vykonávají Úřad práce a jim pověřené osoby, orgány finanční správy,
     Ministerstvo práce a sociálních věci, Ministerstvo financí, Nejvyšší kontrolnI úřad, Evropská komise
     a Evropský účetní dvůr, případně další orgány pověřené k výkonu kontroly.

2. V případě, že kontrolu provede jiný orgán kontroly než Úřad práce, je zaměstnavatel povinen bez
     zbytečného odkladu písemně informovat Úřad práce o přijetí a plněni opatřeni k nápravě nedostatků
     zjištěných při kontrole.

                                                              Článek V

                                               Archivace dokumentů

Zaměstnavatel se zavazuje řádně uchovávat dokumenty a účetní doklady souvĹsejÍcÍ s poskytnutím
příspěvku v souladu s platnými právními předpisy ČR, a to nejméně po dobu 10 let od vyplaceni
posledního měsičnÍho příspěvku, přičemž lhůta 10 let se počítá od 1. ledna roku nás|edujÍcĹho po roce,
v němž byl vyplacen poslední měsÍční příspěvek.

-3 -
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              \

                                                               Článek VI

                                                       Vráceni příspěvku

1. Zaměstnavatel se zavazuje vrátit Úřadu práce vyplacený měsíční příspěvek nebo jeho část, pokud mu
     byl poskytnut neprávem nebo ve vyšší částce, než za příslušný měsíc náležel, a to nejpozději
     do 30 pracovních dnů ode dne, kdy tuto skutečnost zjistil nebo kdy byla zaměstnavateli na základě
     kontrolního zjištění z kontroly provedené Úřadem práce doručena písemná výzva k vrácení příspěvku.
     Toto ustanovení dohody se nevztahuje na případy, kdy došlo k porušení rozpočtové kázně v důsledku
     nedodrženi ujednání uvedeného v Článku || bod 4. této dohody.

2. Zaměstnavatel se zavazuje vrátit vyplacený rMsIčnI příspěvek Úřadu práce, pokud hrubá mzda
     uvedená ve výkazu ,,Vyúčtování mzdových nákladů - SÚPM vyhrazené" (dále jen ,,výkaz") nebude
     zúčtována zaměstnanci k výplatě za tento příslušný měsíc a po zákonných srážkách vyplacena před
     poskytnutím příspěvku Úřadem práce za příslušný měsíc na účet zaměstnavatele nebo částka
     pojistného na sociálnI zabezpečeni, příspěvku na státní politiku zaměstnanosti nebo pojistného na
     veřejné zdravotní pojištění, které zaměstnavatel za sebe odvádí z vyměřovacího základu zaměstnance,
     uvedená v tomto výkazu, nebude odvedena před poskytnutím příspěvku Úřadem práce za příslušný
     měsíc na účet zaměstnavatele. Vrácení příspěvku bude provedeno ve lhůtě uvedené v bodě 1. tohoto
     článku dohody.

3. Zaměstnavatel se dále zavazuje vrátit Úřadu práce poskytnutý příspěvek v případě, že mu byl
     poskytnut v období 12 měsíců přede dnem nabyti právni moci rozhodnutí o uložení pokuty
     za umožněni výkonu ne|egá|nj práce podle § 5 písm. e) bodu 3. zákona o zaměstnanosti. Vrácení
     příspěvku bude zaměstnavatelem provedeno ve lhůtě 30 pracovních dnů ode dne, kdy tuto skutečnost
     zjistil nebo kdy zaměstnavateli byla doručena písemná výzva Úřadu práce k vráceni příspěvku.

4. Příspěvek se vrací na účet, který zaměstnavateli sdělí Úřad práce.

                                                             Článek VII

                                                Porušeni rozpočtové kázně

1. Nedodrženi ujednání v Článku || pod bodem 4. této dohody je porušením rozpočtové kázně podle
     zákona č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech a o změně některých souvisejÍcÍch zákonů
     (rozpočtová pravidla), ve znění pozdějších předpisů a bude postihováno odvodem za porušení
     rozpočtové kázně podle § 44a odst. 4 písm. b) zákona č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech
     a o změně některých souvisejÍcÍch zákonů (rozpočtová pravidla), ve znění pozdějších předpisů.

2. Nevrácení příspěvku nebo jeho části na výzvu Úřadu práce podle Článku VI této dohody je porušením
     rozpočtové kázně podle § 44 odst. 1 písm. b) zákona č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech
     a o změně některých souvisejÍcÍch zákonů (rozpočtová pravidla), ve znění pozdějších předpisů a bude
     postihováno odvodem podle § 44a odst. 4 písm. b) tohoto zákona.

                                                             Článek VIII

                                             Ujednání o vypovězení dohody

1. Úřad práce si vyhrazuje právo dohodu vypovědět v případě, že zaměstnavatel nedodrží podmínky
     sjednané v Článku || pod bodem 1., 2. a 4. této dohody nebo pokud opakovaně neúplně nebo
     nepravdivě uvedl údaje ve výkazu ,,Vyúčtování mzdových nákladů - SÚ PM vyhrazené".

2. Smluvní strany mohou dohodu vypovědět, jestliže vyjdou najevo skutečnosti, které existovaly v době
     uzavÍrání dohody a nebyly smluvní straně bez jejího zaviněni známy, pokud tato strana prokáže, že by
     s jejich znalosti tuto dohodu neuzavřela.

3. Smluvní strany mohou dále dohodu vypovědět, jestliže se podstatně změní poměry, které byly
     rozhodujÍcÍ pro stanovení obsahu dohody, a plněni této dohody nelze na smluvní straně z tohoto
     důvodu spravedlivě požadovat.

                                                                         -4-
4. výpovědní lhůta v případech uvedených v bodě 1., 2. a 3. tohoto článku dohody činí jeden měsíc
      a počíná běžet prvním dnem kalendářnIho měsíce nás|edujÍcÍho po doručeni písemné výpovědi.

5. Úřad práce si vyhrazuje právo neposkytnout příspěvek dle Článku Ill této dohody, který by
      zaměstnavateli náležel za dobu výpovědní lhůty.

                                                               Článek lX

                                                          Další ujednání
1. Dohoda nabývá platnosti dnem jejího podpisu oběma smluvními stranami.
2. Dohoda, na niž se vztahuje povinnost uveřejnění prostřednictvím Registru smluv, nabývá účinnosti

      dnem uveřejnění. Dohoda, na niž se nevztahuje povinnost uveřejněni prostřednictvím Registru smluv,
      nabývá účinnosti dnem jejího podpisu oběma smluvními stranami nebo dnem, který si smluvní strany v
     dohodě sjednají.
3. Smluvní strany prohlašujI, že dohoda byla uzavřena po vzájemném projednáni a že byly seznámeny
     s veškerými právy a povinnostmi, které pro ně vyplývají z této dohody.
4. Dohoda je sepsána ve třech vyhotoveních, z nichž dvě vyhotoveni obdrží Úřad práce a jedno
     vyhotoveni zaměstnavatel.
5. V případě zániku některé ze smluvních stran (úmrtí zaměstnavatele - fyzické osoby) přecházejí práva
     a povinnosti vyp|ývajÍcÍ z této dohody na její právni nástupce.
6. Obsah dohody lze měnit pouze se souhlasem obou smluvních stran formou písemných vzestupně
     čIslovaných dodatků. Změnu identifikačních údajů, pro vyhotoveni dodatku k této dohodě, je
     zaměstnavatel povinen Úřadu práce oznámit p,Isemně bez zbytečného odkladu. Ostatní změny, týkajIcI
     se této dohody, je zaměstnavatel povinen Uřadu práce písemně sdělit vždy tak, aby k uzavření
     případného dodatku došlo před nabytím jejich účinnosti, pokud není v dohodě ujednáno jinak.
7. Pro účely této dohody se vyplacením mzdy rozumí okamžik, kdy dojde k zaplaceni mzdy zaměstnanci
     v hotovosti, okamžik odepsáni částky mzdy z účtu zaměstnavatele, je-li odesílána na účet
     zaměstnance, nebo okamžik přijeti platby k úhradě poštovním poukazem poskytovatelem poštovních
     služeb. Odvedením pojistného se rozumí okamžik zaplacení pojistného v hotovosti, okamžik přijetí
     platby k úhradě poštovním poukazem poskytovatelem poštovních služeb nebo v případě úhrady
     prostřednictvím účtu u bankovního ústavu okamžik odepsáni částky pojistného z účtu zaměstnavatele.
8. Zaměstnavatel souhlasí s využívánkn údajů o něm v informačních systémech týkajÍcÍch se příjemců
     příspěvku.
9. Zaměstnavatel je povinen vést účetnictví nebo daňovou evidenci tak, aby bylo možno vykázat
     zaúčtování účetních případů souvisejÍcÍch s plněním dohody a aby byl schopen průkazně vše
     dokladovat dle relevantních předpisů ČR a EU při následných kontrolách a auditech.
10. Zaměstnavatel je povinen poskytnout písemně Úřadu práce na vyžádání jakékoliv dop|ňujÍcÍ informace
     souvÍsejÍcÍ s poskytnutím příspěvku, a to ve lhůtě stanovené Úřadem práce.

                                                                      -5-
11. Zaměstnavatel je povinen spolupracovat s Uřadem práce na zajištění informováni zaměstnanců  T
     o zapojeni Evropského sociá|niho fondu do poskytováni příspěvku dle této dohody.                   \
                                                                                                          '\
                                                                                                            '\\

12. Zaměstnavatel je při čerpání příspěvku povinen dodržovat plněni politik EU.

V Příbrami dne 30.1.2018

' MĚSTO ČÁSLAV"Í

                                                         i'ň,j úřad práce čr

                                                         -528-

\                                                        a Krajské pobo iy úp ČR v Příbrami
                                za zaměstnavatele                za Úřad práce ČR

Za Uřad práce vyřizuje:
Telefon:

Příloha č. l: Formulář: ,,Vyúčtováni mzdových nákladů - SUPM vyhrazené"
Příloha č. 2: Plán realizace odborné praxe (s příslušnými přIlohami)

                                                   -6 -
   ,k * *     Evropská unie                              j'                          Záznam Úřadu práce ČR o doručení:
              Evropský sociálni fond         Úřad práce ČR
*          *  Operační program Zaměstnanost                                                                                            s 15

*          *

*          *

   ***

Úřad práce ČR

                         Vyúčtování mzdových nákladů - SUPM vyhrazené

                                                za měsíc          rok

Číslo dohody:
Číslo projektu:

Zaměstnavatel:
IČO:
Číslo účtu l kód banky:

Jméno a přijmenI zaměstnance Datum narození Hrubá mzda')                  Odvod      Náhrada mzdy    Součet')                                výše příspěvku
                                                                       pojistného')   za dočasnou                                                  ÚP ČR')
              1                              2                 3                     PN/karanténu')        6
                                                                                4                                                                         7
                                                                                                 5

VYsvětlivky:                                                                                                   .
') Do sloupce 3 uved'te hrubou mzdu zúčtovanou zaměstnanci k výplatě (bez uvedeni náhrady mzdy za dočasnou pracovní neschopnost/karantenu).

') Do sloupce 4 uved'te součet částky pojistného na sociální zabezpečeni, příspěvku na státní politiku zaměstnanosti a pojistného na veřejné zdravotní pojištěni, které

  zaměstnavatel za sebe odvádí z vyměřovacího základu zaměstnance.
') Ve sloupci 5 uved'te celou částku náhrady mzdy za dočasnou pracovní neschopnost/karanténu vyplacenou zaměstnanci (§ 192 odst. 1 a 2 zákoníku práce).

  Nezahrnujte tu část náhrady mzdy za dobu dočasné pracovní neschopnosti/karantény, která byla dohodnuta nebo stanovena nad výši, na kterou zaměstnanci vznikl

nárok podle zákoníku práce (§192 odst. 3 zákoníku práce).

') Do sloupce 6 uved'te součet sloupce 3, 4 a 5.
') Sloupec 7 nevyplňujte - určeno pro potřeby Úřadu práce ČR.

výkaz musí být Úřadu práce ČR doložen do konce kalendářního měsíce nás|edujÍcÍho po uplynutí vykazovaného měsíčního období
(ČI. II bod 5. dohody).

                                                                       1/2
                                                                                                                                                                                OSU
vpozornění pro zaměstnavatele:
       V souladu s § 26 vyhlášky č. 518/2004 Sb., kterou se provádí zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů, se
       do výkazu uvádí již vynaložené náklady na hrubou mzdu (včetně náhrady mzdy za dočasnou PN/karanténu) za uvedený měsíc a
       již odvedené pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a pojistné na veřejné zdravotní
       pojištěni, které za sebe zaměstnavatel z vyměřovacího základu zaměstnance za uvedený měsíc odvádí.
       Pokud zaměstnavatel ve výkazu uvede náklady, které doposud nevynaložil, může dojit k situaci, kdy bude povinen dle článku VI.
       bod 2. dohody příspěvek vrátit.

Zaměstnavatel prohlašuje:
       Na tu část mzdových nákladů, která je hrazena z příspěvku Úřadu práce ČR, nebudu nárokovat krytí z peněžních prostředků
       poskytovaných ze státního rozpočtu, rozpočtu územních samosprávných celků, vyšších územních samosprávných celků, Evropských
       strukturálních a investičních fondů, popř. z jiných programů a projektů EU, ani jiných veřejných zdrojů.

  Dne:

  Vyřizuje (jméno, přijmeni):
  Číslo telefonu:

  E-mail:
  Podpis:

                                                                                                                                            jméno, přIjmení, podpis oprávněné osoby
                                                                                                                                  (statutárního zástupce nebo jím písemně zmocněné osoby)

                                                                                                                                                       případně otisk razítka

Nevyp/ňuite - určeno pro potřeby Úřadu práce ČR:                                              dne
Zkontroloval věcnou správnost nároku a stanovil výši příspěvku:
                                                                                                                                    OSU
                                                                 (jméno, přIjmení, podpis)

Schválil:                                                        dne

           (jméno, příjmení, podpis)                                                     2/2