Textová podoba smlouvy Smlouva č. 27014795: Smlouva o organizování veřejné služby

                        Žádost o refundaci nákladů na pojištění
                    souvisejících s organizací veřejné služby

organizátor veřejné služby

obec/organizace:
IČO:

žádá na základě uzavřené smlouvy o organizování veřejné služby č.  o refundaci

nákladů na pojištění kryjící odpovědnost za škodu na majetku nebo zdraví, kterou osoba

vykonávající veřejnou službu způsobí nebo která jí bude způsobena, které byly

vynaloženy plátcem pojistného na základě uzavřené pojistné smlouvy/ dodatku ke

stávající pojistné smlouvě:

plátce pojistného:

číslo pojistné smlouvy:

doba pojištění od - do:

výše pojištění (v Kč):

požadujeme zadat variabilní symbol ANO, VS                         NE

Pojištění bude refundováno na číslo účtu, uvedené pro tento účel ve smlouvě
o organizování veřejné služby.

Oprávněný zástupce organizátora prohlašuje, že požaduje pouze refundaci nákladů na
pojistnou smlouvu / dodatek k pojistné smlouvě, které byly plátcem pojistného
vynaloženy pouze pro účely výkonu veřejné služby pro osoby vykonávající veřejnou
službu a za období sjednané ve smlouvě o organizování veřejné služby a že uhrazení
těchto doložených nákladů nebylo ani nebude nárokováno na žádném jiném pracovišti
ÚP ČR.

Dne:                         ---------------------------------------------------------
                             podpis oprávněného zástupce organizátora

Příloha:
Aktualizace pojistné smlouvy / dodatku k pojistné smlouvě o pojištění kryjící odpovědnost
za škodu na majetku nebo zdraví, kterou osoba vykonávající veřejnou službu způsobí
nebo která jí bude způsobena, pokud nemá ÚP ČR aktuální znění
k dispozici;
Kopie dokladu o úhradě nákladů pojištění.