Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Ě Číslo formuláře, které je zároveň variabilním symbolem pro veškeré platby pojistného: 6980344243
Kooperativa
>O i I $ T O V N A a s
TemplováS, 110 01 Praha 1,
C 47 11 66 17
INTEGRUJÍCÍ FORMULÁŘ K UZAVŘENÍ POJISTNÝCH SMLUV
pro pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla
A. U P O ZO R N Ě N Í A P O K Y N Y
1 Zákon č. 168/1999 Sb o pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provo 2. Tuto povinnost muže za vlastníka splnit I jiná osoba.
zem vozidla ukládá v § 4 vlastníku nebo spoluvlastníku tuzemského vozidla 3. Ten, kdo uzavřel s pojistitelem smlouvu o pojištění odpovědnosti (pojistník), je
povinnost uzavřít pojistnou smlouvu o pojištění odpovědnosti za škodu způso
benou provozem vozidla (dále jen pojištění odpovědnosti). podle § 796 odst 1. občanského zákoníku povinen platit pojistné.
Jste vlastník všech pojišťovaných vozidlel')? O Ano □ Ne
V torno případě stačí pouze vyplnit údaje o pojistníku V tomto případě u vozidel, kde jste vlastníkem stačí pouze vyplnit údaj o po
Údaje o vlastníkovi na přílohách není nutné vyplňovat. jistníku.
údaje o držiteli na přílohách je nutné vyplnit tam, kde je držitel odlišný od Tam, kde nejste vlastníkem, je potřebné údaje o vlastníkovi do příloh vždy vyplnit.
vlastníka Údaje o držiteli na přílohách je nutné vyplnit tam, kde je držitel odlišný od
vlastníka.
B. P O J IS T N ÍK Jde o: fyzickou osobu [X] právnickou osobu
Rodné číslo: Příjmení: Jméno: Titul:
i i i li
Iii i Název firmy: Titul:
. Titul:
| . 5 ‘| 2 | 2 | 0 | 6 | £ | 3 i | i -ZVsc,Vs(*, w% e,
Příjmení: ů K <■- r-rao w o o \'a * ^ i , •5 •
Jméno:
1. jednající - funkce: Wv C\ \ O 'A 3 t1 i> 0 'o W o
Jméno:
"5V: ,c\ S£, t\z.r"'~Vv--X1 »•-. \ >*~\ Příjmení:
•i
2. jednající - funkce:
Adresa - ulice (místo), č. p: t Obec - dodací pošta: PSČ:
. -rr i h
Sono n r W r i t , cO • Í20 M Z ý U e,\X
Adresa pro korespondenci - ulice (místo), č. p: Obec - dodací pošta: PSČ:
lili
Telefon domů včetně předvolby: v Telefon do firmy včetně předvolby: Fax včetně předvolby:
........................................... 111111111111 ................................
C. ÚDAJE O VO ZID LEC H
Sjednávají se pojistné smlouvy o pojištění odpovědnosti, týkající se (uveďte celkový počet) > vozidel uvedených v přílohách.
Nedílnou součástí integrujícího formuláře je:
1. (uvede se počet příloh) písemných příloh
2. (uvede se počet datových nosičů) datový(é) nosič(e) - disketa(y) obsahující soubor(y) v dohodnuté struktuře a formátu dat. V tomto případě si však pojistitel
vyhrazuje právo na dodání nových dat od pojistníka, pokud data budou nedostatečné čitelná nebo jejich struktura nebude odpovídat struktuře, kterou požadoval pojistitel
Pojistník je povinen na vyzvu pojistitele odstranit nedostatky v údajích předaných pojistiteli (v přílohách, nebo datových nosičích), a to ve Ihuté 5 dnu od obdrže
ni takové vyzvy Do odstraněni nedostatku v udajich nemůže pojistitel vydat doklady o pojištěni a zelené karty pro vozidla, k nimž byla zelená karta vyžádána.
Data od pojistníka přijal dne j __ j | | |
Podpis zástupce pojistitele
) Platnou variantu označte křížkem.
) Podle kódu slevy, který musí být vždy uveden, se lze v interní směrnici pojistitele seznámit s pravidly, na základě kterých byla příslušná sleva poskytnuta.
) V případě, že není využito zvláštní slevy, kolonka se nevyplňuje.
K'Vm-15íJ-A
D. VŠEOBECNÉ ÚDAJE O SM LO UVÁCH
Pojistitel vydá pojistmkovi nebo jim určeným osobám doklad o pojištěni odpověd dobu jednoho roku (pojistný rok), pokud podle příslušných předpisů nedojde
nosti ke každému vozidlu, k němuž byla prostřednictvím integrujícího formuláře k zániku pojištění dle jednotlivých pojistných smluv (§ 12 zákona č. 168/1999 Sb.
uzavřena pojistná smlouva o pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla), nebo pojistník
Zelená karta bude vydána k těm vozidlům, pro která o vydání zelené karty pojistník neoznámí ve smyslu čl IV odst. 2 VPP 636 nejpozději šest týdnů před koncem
výslovné požádal v příloze (přílohách) integrujícího formuláře. pojistného roku, že na dalším pojištění z jednotlivé pojistné smlouvy nemá zájem,
Pojistné smlouvy uzavírané prostřednictvím integrujícího formuláře se uzavírají na prodlužují se automaticky jednotlivé pojistné smlouvy na další pojistný rok.
Datum počátku pojištění: Konec pojištění dne:
Pro pojistné smlouvy sjednané tímto integrujícím formulářem je: f | ; l i - l i i i M i ¥ l i l h°d J | . | I I \ 0 \ 0 \ |ve|2|4|0|0| hod
E. Ú D AJE O P O J IS T N É M
Celkové roční pojistné za všechna pojištěná vozidla činí:
Pojistná období jsou: Q roční Q] pololetní 2 čtvrtletní 2 měsíční
Lhůtní pojistné: i kč
Zvláštní sleva: Poznámka: ^ Kód slevy'): | 1 1 I " - 1 1 | 5 j * 1 1 l l l l l l KČ
O 'o c . v°ko C \ Y\ i s\ i 0 C\ k&
První lhůtní pojistné3):
Pojistné bude hrazeno na základě seznamu vozidel (hromadný inkasní předpis) příkazem k úhradě (nebo složenkou), který v příslušných termínech vystaví pojistitel.
F. Z V L Á Š T N Í Ú D A JE A U J E D N Á N Í
Doklady o pojištěni a zelené karty zaslat: