Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
IČO
IČZ smluvního ZZ
Číslo smlouvy
7
1
9
5| 8
Ů
2
9
7
3
8
6,2
Ů
0
0
U s|olslololohi| |
Název IČO
VŠEOBECNÁ
ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
ČESKÉ REPUBLIKY
Radim Burian
PŘÍLOHA č. 2 — Vstupní formulář / V-13/8.11.11/4 12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od
Datum uplatnění do
1.1.2020
1.1.2020
31.12.2024
[Typ B
PRACOVIŠTĚ — ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
VARIABILNÍ SYMBOL
z|s|slé
2lojoji
(* Ano
(© Ne
Pohřební služba
m
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Města / Obec
Ulice
Č. orientační |Č. popisné PSČ Poř.
Šlapanice
Masarykova náměstí
17 [1768 6645] 1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost
poskytování péče
Počet dnů poskytování pěče v týdnu
Počet hodin poskytování péče v týdnu
s|s|o
C Ano (© Ne |
(© Ano C Ne |
7
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
Pořadí
od
do
od
do
místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Strana: B/1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul i _
Kategorie A Kapacita
zracovdíka Typ pracovníka Daturm od Datum do pracovníká
X 1.1.2020 31.12,2024
Funkční licence l I I I l [ \ l I | J
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HOIMN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od
Pondělí
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
Počet hodin v týdnu l I \ (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B /2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(die kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina | |Kategorie pracovníka Kapacita
[3 | Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři L2 |kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazení do specializačního vzdělávání
L1 | Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 900
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 |příp. s další specializovanou způsobilostí. 000
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti,
;Í;\ÍÉ g;;í:;l"g Ka | Klinický psycholog, klinický logaped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. 0.00
fyziolerapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
K1 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 0.00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším adborným vzděláním í
> | VŠvzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním
JOP J : ; EE Senhilnetí le é á é 0,00
(jiný VŠ vzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkanu zdravotnického povolání
pracovník ve zdr. č v * * A z z A s Ň r e
prrovněcve ple) JI | VŠvzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušněm oboru 0,00
S4 |NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
g5 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD 0.00
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí '
NLZP 582 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
IĚLWMŽ S1 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
zdravotnický
pracovník) SBM | NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem = bez maturity 0,00
DIF | Prácovník dopravy — Dispečer 0,00
DD | Pracovník dopravy = Řídič vozidla záchranné služby 0,00
DZS | Pracovník dopravy - Řídič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální Počet pacientů,
kterým může být poskytnuta péče současné
11
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Přislušný okres ( Ano (€' Ne (dle sidla SZZ)
Další okresy ( Ano (« Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj ( Ano (©' Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika ( Ano ' Ne
Seznam okresů a krajů
[ Název I Kód I
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Nasmlouvaný kód dopravy
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Strana: B / 3
| Kód |Název Sazba Počet bodů Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. [Rodné číslo K - Kat. [Typ Kapa [Fun. |Fun. |Fun. (Fun, [Fun. |Fun. (Fun. |Fun. |Fun, (Fun.
1 |(bez lomítka) Příjmení snb iBitní prac |prac Datum od (Datum do cita (lic.£ |lic.2 |lic.3 |lic.4 |lic.5 |lic.6 |lic.7 |lic.8 [lic.9 [1i.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
Datum od |Datum do
s. 2a|Kód výkonu Název výkonu
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2, další výkony (seznam č. 2b)
s.2b |Kód výkonu © |Název výkonu Datum od |patum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
S Kód ZTV [Název dle ZP Bouhrnný nězeví| Zýrobní Počet (vyrobce Název od ZZ Datum od |Datum do
3 pro skupinu číslo přístr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
|Počet kusů |Datum od |Patum do
sd |Název vybavení
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s.7 [Skupina |Kód Název |Smluvní cena (Datum od |patum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohadnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
| 5 | o [Přeprava k pitvě a z pitvy
Strana: B/ 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
s.5 Registr('gi,nzí)značka UÍX Ja ŽX | ng) :12)&) (I.EX) (l.xF,X) u,xG,X) Tovární značka Datum od Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina |Název Celkem
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů Ů
B = |pro dopravu raněrých, nemocných a rodiček 0
C - jpro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D |pro rychlou Iékařskou pomoc (RLP) 0
E pro RLŘ v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0
E |pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G — |pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem Ů
Strana: B / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Vozidla: RZ 7B3 7857, Opel Vivaro; RZ IBN 1033, VW Transporter.
SZZ bude vykazovat ujeté kilometry s pacientem podle SW Kilometrovník TRANIS platného od 1.1.2008 s parametrem provozně výhodná trasa.
[Stanoviště pohřební služby:
Masarykovo náměstí 1768/17, 664 51 Šlapanice
Ponětovice 91, 664 51, Ponětovice
21-11- 2019
28-
Strana:B/6