Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
M VŠEOBECNÁ
160 a až l R žal nd ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
1ČZ smluvního ŽZ | 7|5:8|614|0|0|0 ČESKÉ REPUBLIKY
Číslo smlouvy 1 | 9| z|5|al0 0| 8| | Název IČO | Lukáš Horký
PŘÍLOHA č. 2 — Vstupní formulář / V-13/8.11.11/4 12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne |I.1.2020
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od 1.1.2920
Datum uplatnění do 31.12.2024
[Typ B PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) z|slsle|4loloji
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU 54m | | Ne
NÁZEV PRACOVIŠTĚ Pohřební služba
VARIABILNÍ SYMBOL O
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Města / Obec Ulice Č. orientační |Č, popisné PSČ Poř.
Veselí nad Moravou Zarazická 329 698 01 1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ slslo
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP C Ano je Ne |
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PĚČE
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost
poskytování péče (© Ano C Ne
Počet dnů poskytování péče v týdnu 7
Počet hodin poskytování pěče v týdnu l | 6 | 8 | (zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí
od do od do misto provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul - !
Kategorie
pracovníka Typ pracovníka Datum od
Datum do
Kapacita
pracovníka
X 1.1.2020
31.12.2024
Funkční licence I I I I I I
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkanu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
Počet hodin v týdau I l I (zaakrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina — |Kategorie pracovníka Kapacita
L3 |Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 000
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři L2 |kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absoltvování základního krnene, d00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazení do specializačního vzdělávání
L |Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání d00
Klinický psychalog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 |příp. s další specializovanou způsobilostí. 000
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti,
(„lil::fk? lg;g;';gf“g' k2 | Klinický psycholog, klinický logaped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. p
fyzioterapent) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. i
K1 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 000
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním |
JOP p vVš v:rděianý pracovník ve zdr::.vomictví se specializačním vzděláním | nA 009
(jiný VŠ vzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
vník ve zdr. ž
PHRAD ARE PAn JI |VŠvzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
S4 |NLZPs VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 000
g | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborněho dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD oti6
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí '
NLZP S2 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odhorného dohledu (ZPRD) d,00
an.!ékařsky'L S1 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
zdravotníický
pracovník) SBM|NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem — bez maturity 0,00
DI | Pracovník dopravy - Dispečer
0,00
DD | Pracovník dopravy - Řídič vozidla záchranné služby
0,00
DZ5 | Pracovník dopravy - Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů,
kterým můžpe být goskytnuta pěče současně D]]
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(ůdaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres ( Anoa ( Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy ("Ano ( Nc (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj ( Ano ( Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika ( Ano ' Ne
Seznam okresů a krajů
l Název I Kód l
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
LNasmlouvaný kód dopravy ]Smluvni ohodnocení výkonu dopravy
Strana: B / 3
| Kód | |Název Sazba jPočet bodů |Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. [Rodné číslo m ; , v. Kat. [Typ : Kapa |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. (Fun. (Fun. [Fun. (Fun. (Fun.
1 (eat m Jseeno TA pac |prac P Ptumod (Datum do | (ey |lie.2 |Iic.3 |lic4 |ic5 |lic6 |lic.7 (lic |ic9 [1.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a|Kód výkonu Název výkonu Datum od. Datum da
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b |Kód výkonu [Název výkonu Datum od | Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
j. KádZTV | |Název dle ZP Souhrnný Hey Výrobní Poče i Výrobce Název od ZZ Datum od [Datum do
3 pro skupinu číslo přistr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s.4 |Název vybavení |počet kusů |Datum od |patum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
8.7 [Skupina |Kód |smtovní cena |Datum od |Patum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZ5, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
| 5 | 0 [Přeprava k pitvě az pitvy
Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
ást č a u 1x ae) ae m Temieníznačku Datum od Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina |Název Celkem
A © |pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B | [pro dopravu raněných, nemocných a rodiček Ů
C |prorychlou zdravotnickou pomac bez lékaře (RZP) 0
D | |prorychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E | |pro RLP vsetkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0
F — [pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G | |pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 1 10
Strana: B/5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Stanoviště pohřební služby: Zarazická 329, 698 01 Veselí nad Moravou.
120 19 -11-209
Strana: Bf 6