Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
TIT
NADACE ČEZ
DODATEK K ŽÁDOSTI O NADAČNÍ PŘÍSPĚVEK
Číslo žádosti
Číslo smlouvy
Správní rada č.
Vyplní nadace: Žádaná částka
Schválená částka
Pole s červeným textem a hvězdičkou jsou povinná! Po vyplnění změní barvu
Informace o organizaci - vyplní žadatel
Základní informace
Název organizace * „Mateřská škola, základní škola a střední škola pro sluchově postižené, Valašské Meziříčí, Vsetínská 454
č * 00843598. Zkratka organizace
Forma právní subjektivity * Příspěvková organizace
Jste plátci DPH a v rámci projektu oprávněné uplatňujete
odpočet DPH na vstupu? *
Nejsme plátci DPH a NEUPLATŇUJEME odpočet DPH'
Zřizovatel MŠMT Vypiňují pouze příspěvkové organizace —
Sídlo organizace
Ulice ačp* | Vsetínská 454 Psč * 75714
Město * Valašské Meziříčí
Kraj* Zlinský
Telefon * 7 O O Fax
E-mail * M Www o
Korespondenční adresa (pokud se liší od adresy sídla organizace)
Ulice a čp PSČ
Město
Bankovní údaje
Název banky * Předčíslí "čtu Čísla účtu * Kód banky
m o /
Statutární zástupce organizace
Titul před — Jméno* Přijmení * Titul za Funkce
1* mar. |Antonin ILiebel |
Telefon * E-mail *
Titul před © Jméno Příjmení Titul za Funkce
2 =| (O I o
Telefon o E-mail
Titul před Jméno Příjmení Titul za Funkce
3 |—== =
Telefon == E-mail
Informace o projektu - vyplní žadatel
Základní informace
Název projektu“ © Dřímárna a O >-
Kontaktní osoba
Titul před Jméno* Příjmení * Titul za Funkce
mar. |Antonín . |Lisbel =
Telefon * Mobil * E-mail"
Očekávané zdroje financování podle nové skutečnosti
10 příspěvku " 46,67%
o příspěvku uvedená v žádosti * i
luúčast žadalelé pa snížení nadačního příspěvku 0,00%
Finanční od subjektů .
dk 33,33%
Cabot 10,00%
3. Deza a.s. 10,00%
. o a 0,00%
5. oKč| || 0,00%
- kám 150 000 Kč| 100,00%
Popis projektu
Co konkrétně pořídíte z nadačního příspěvku po snížení částky? *
(max, 400 znaků - napsat lze maximálně 400 dalších znaků)
(zde uveďte veškeré změny, které vzniknou snížením nadačního příspěvku oproti původní žádosti např. co pořídíte za sníženou částku nadačního příspěvku, zda snížená částka ovlivní
termin čerpání, místo realizace, atd.)
Dodatek k žádosti o nadační příspěvek
123
Rozpočet finančních prostředků od Nadace ČEZ
Grantové řízení - VYBERTE
ZE SEZNAMU !*
0
0
0 Kč
0 Kč
0
0
stalace . —1 15000 kč|
Úpravy místnosti a malování 5 000 Kč 0 Kč
Relaxační prvky 10.000 Kč 10 000 Kč
Zatemňovaci rolety 24 000 Kč 24 000 Kč
Vybavení a nábytek 21000Kč. 21 000 Kč
0 kč 0 Kč
0 Kč 0 Kč
0 Kč 0 Kč
0 Kč „OKč
E OK o kč|
= sm za kategorii 80 000 Kč 70 000 Kč
[2. | Služby
0 Kč 0 Kč
0 Kč o kč
0 Kč o kč
0 Kč 0Kč
0 Kč 0 Kč
O Kč o Kč
0 Kč O Kč
0 Kč O Kč
okč
0 Kč
Pokud jste plátcem DPH a oprávněně uplatňujete odpočet DPH na vstupu (tj.při pořízení zdanitelných plnění), můžete poskytnuté finanční prostředky použít
pouze k úhradě cen zboží a služeb bez DPH
Nadace si může vyžádat upřesnění rozpočtu.
Dodatek k žádosti o nadační příspěvek 223
Prohlášení
Svým prohlášením potvrzuji, že veškeré údaje tohoto dodatku k žádosti o nadační příspěvek jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti.
Jméno a příjmení statutárního zástupce *
mgr. Antonín Liebel
Podpis, případně razítko
Datum * 2.9.2015
Jméno a příjmení statutárního zástupce (pokud organizaci zastupuje více statutárních zástupců)
Podpis, případně razítko . © — ©
Datum
Způsob podání dodatku k žádosti o nadační příspěvek
Doporučeně na adresu Nadace ČEZ, Duhová 1531/3, 140 53 Praha 4
Kontaktní údaje Nadace ČEZ
web: Www.nadacecez.cz
Duhová 1531/3, 140 53 Praha 4
č; 26721511
Zapsaná v nadačním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl N, vložka č. 462
Dodatek k žádosti o nadační příspěvek
323
1