Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
IČO 216|,9|1|4|5|6|5
IČZ smluvního ZZ| 7| 1|5|1|1,0|,0|0
Číslo smlouvy
sle[z[ilejojo|s| |
Platnost smlouvy ode dne
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od
Datum uplatnění do
VŠEOBECNÁ
ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
ČESKÉ REPUBLIKY
Název IČO | Pohřební ústav Holub s.r.o.
]
PŘÍLOHA č. 2 — Vstupní formulář / V-13 /8.11.11/4 12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
1.4.2013
1.6.2020
31.12.2020
(Typ B
PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
VARIABILNÍ SYMBOL
zlilslí
ilojoji
(* Ano
(© Ne
Pohřební služba
|
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec
Ulice
C. orientační
Č. popisné
PSČ
Poř.
Letovice
Pod Kostelem
a
72
679 61
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost
poskytování péče
Počet dnů poskytování péče v týdnu
Počet hodin poskytování péče v týdnu
MEJ
C Ano
(© Ne
ČC Ne |
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
Pořadí
od do
od do
místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Strana:B/1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Rodné číslo
Kategoíie Typ pracovníka Datum od Datum do Kapac1Éa
pracovníka : pracovníka
xX 112019 31.12.2020
Funkční licence L l 4 l l l I I t I
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
Počet hodin v týdnu \ I \ (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B /2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina © |Kategorie pracovníka Kapacita
13 |Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři L2 |kmene. Symbol 12 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
L1 |Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 |příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
ŠÁĚYIEŠÉÍOŠ Ko | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. 6:00
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. l
K1 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 0.00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním I
JOP j2 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním 0.00
jiný VŠvzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání '
(jiný ý D p vý p
á | J1 |VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
S4 |NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
g3 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD 000
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí '
NLZP S2 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
(gelékax'ský S1 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
zdravotnický
prácovník) SBM | NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem - bez maturity 0,00
DI |Pracovník dopravy — Dispečer 0,00
DD |Pracovník dopravy - Řidič vozidla záchranné služby 0,00
DZS | Pracovník dopravy - Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů,
kterým může být gosky'tnuta péče současně D]]
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres ( Ano (©: Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy ( Ano ( Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj ( Ano (© Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika ( Ano (© Ne
Seznam okresů a krajů
Název j Kód |
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Strana: B / 3
| Kód © |Název Sazba Počet bodů Paušál ]
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. [Rodné číslo úš ; : i Kat. |Typ Kapa |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. (Fun. [Fun. |Fun. (Fun. (Fun. (Fun.
(bez lomítka) Príjsení Jinéno Tirml prac |prac Paron od Baraniáo cita |lic.1 |lic.2 |lic.3 |lic.4 |lic.5 |lic.6 |lic.7 |lic.8 |lic.9 |li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a (Kód výkonu Název výkonu |Datum od |Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b [Kód výkonu [Název výkonu |Datum od [Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
> |KódZTV | |Název dle ZP zoe z NÍ o POSEL be Název od ZZ Datum od (Datum do
3 pro skupinu číslo přístr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s.4 |Název vybavení |Počet kusů |Datum od [Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č.7)
s.7 |skupina |Kód Název |Smhuvní cena |Datum od |Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
| 5 | 0 [Přeprava k pitvě a z pitvy
Strana: B/4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
s.5 Registí zšínzí)značka ů :ŽX) (1,É,x> (LŽX) (IBX) (I„IŽX) (1,5,)() (1ŽX) Tovární značka Datum od Datum do
SUMÁŘ ZDMVQTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KOÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina |Název Celkem
A = |pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B |pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
C = |pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D - |pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E = |pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0
F =|pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G |pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana: B / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Stanoviště Pohřební služby: Pod Kostelem 72/5, 679 61 Letovice.
Vozový park: RZ 4E6 1543, 2BH 0015.
Tento formulář B nahrazuje s účinností od 1.6.2020 formulář B s datem uplatnění od 1.2.2020.
Zpětná účinnost Přílohy č. 2 byla sjednána z důvodu zajištění kontinuity poskytování zdravotní péče pro pojištěnce Pojišťovny a bezproblémové návaznosti
- změna vozového parku (DSÚ)
31-18-2020 31 -08-2020
Strana: B/6