Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
A VŠEOBECNÁ
ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
'Q REGIONÁLNÍ POB 52 I5598 fa VŠEOBECNÁ
Í1«W1 fi ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
ČESKÉ REPUBLIKY
ÍZ smluvního ZZ 7 7 9 9 0 3 0 9
'Číslo smlouvy 20 77000 Z Název IČO Zdeněk Melichárek
PŘÍLOHA Č. 2 - Vstupní formulář / V-13 / 8.11.11 /4_12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
TypB PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř.
Město / Obec Velehradská
Kroměříž 30 3893 767 01 1
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí
od do od do místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Strana: B Z1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul
Rodné číslo Typ pracovníka Datum od bez lomítka Kapacita
X 1.1.2021 Datum do pracovníka
Kategorie 31.12.2024
pracovníka
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ - LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ - NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny)
Počet hodin v týdnu
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI Kapacita
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina Kategorie pracovníka
L3 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři L2 kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
LI Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. 0,00
klinický logoped,
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 0,00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
JOP J2 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním 0,00
nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
(jiný V$ vzdělaný
pracovník ve zdr.) 0,00
JI VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
S4 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
S3 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD 0,00
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
NLZP S2 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
(oeiékařský S1 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
zdravotnický
pracovník) SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem - bez maturity 0,00
Dl Pracovník dopravy - Dispečer 0,00
DD Pracovník dopravy - Řidič vozidla záchranné služby 0,00
DZS Pracovník dopravy - Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů,
kterým múze být poskytnuta péče současné
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres O Ano @Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy C Ano <5)Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj