Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
íěEOBECMÁ
Z3RAV0THÍ POJlSŤGVH*
i&SKt.^PUBLIKY
fiíCIQfíÁUlI ťOBOviOt
4402 1542 VŠEOBECNÁ
smluvního ZZ 8 0 6 8 0 0 0 0 /řVV ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
I/IZ) ČESKÉ REPUBLIKY
Číslo smlouvy 208 00007 Název IČO Pavel Habarta
PŘÍLOHA Č. 2 - Vstupní formulář /V-13/8.11.11 /4_12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od
Datum uplatnění do
TypB PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř.
Město / Obec Boršická
Hluk 145 687 25 1
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE Pořadí
od do od do místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul Habarta Pavel
Rodné číslo Typ pracovníka Datum od bez lomítka Kapací La
X 1.1.2021 Datum do pracovníka
Kategorie 31.12.2024
pracovníka
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ - LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ - NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny)
Počet hodin v týdnu
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI Kapacita
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina Kategorie pracovníka
L3 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři L2 kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
LI Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povoláni 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. 0,00
klinický logoped,
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 0,00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
JOP J2 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním 0,00
nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
(jiný VŠ vzdělaný
pracovníkve zdrj JI VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
S4 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
S3 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD 0,00
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
NLZP S2 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
(nelékafský S1 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
zdravotnický
pracovník) SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem - bez maturity 0,00
Dl Pracovník dopravy - Dispečer 0,00
DD Pracovník dopravy - Řidič vozidla záchranné služby 0,00
DZS Pracovník dopravy - Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů,
kterým múze být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Strana: B / 3
Nasmlouvanýkód dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. Rodné číslo Příjmení Jméno Titul Kat. Typ Datum od Datum do Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun.
1 (bez lomítka) prac prac čita lic.l Iic.2 iic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 líc. 8 lic.9 li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. záldadní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b) Datum od Datum do
s.2b Kód výkonu Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
s. KódZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní Počet Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do
3 pro skupinu číslo přístr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s.7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Sazba Počet bodů Paušál
Kód Název
0 Přeprava k pitvě a z pitvy
Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
s.5 Registrační značka A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do
(SPZ) (1*30
(l,x,X) (l^X) (1aX> (I*X) (l.x.X)
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina Název Celkem
A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E pro RI.P v setkávacím režimu (tzv. randez - vous) systém 0
F pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana: B / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ 2 8 -12- 2029
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
{140071 VŠEOBECNÁ
DALŠÍ UJEDNÁNÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
ČSSXÉ REPUBLfKY
stanoviště: REGIONÁLNÍ POBOČKA
Boršická 145, 68725 Hluk 6
2 1 -12- 2020 za Pojišťovnu
POHŘEBNÍ SLUŽBA Ing. Michal Vojáček, MBA
ředitel Odboru zdravotní péče
Uherské Hradiště Regionální pobočky Ostrava, pobočky pro
Moravskoslezský, Olomoucký a Zlínský kraj
Pavel HABARTA
687 25 HLUK, Vyšehrad,
IČ:440 21 542, DIČ: CZ65Q
tel.: 572 552 813.602 75
za Poskytovatele
Pavel Habarta
Strana: B / 6