Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Jméno a příjmení pacienta: Příloha č. 1
Rodné číslo pacienta: ke Smlouvě o vzdáleném monitoringu fyziologických funkcí
Zdravotní pojišťovna:
Jméno a příjmení zákonného zástupce: SOUHLAS A POUČENÍ PRO PACIENTA
Kontakt na zák. zástupce:
Zdrav. zařízení: OLÚM
SOUHLAS A POUČENÍ PRO PACIENTY O SLUŽBĚ VZDÁLENÉHO MONITORINGU FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ
Vážená paní, vážený pane,
NÁRODNÍ DOHLEDOVÉ CENTRUM (dále jen "Dohledové centrum" nebo "NDC") provádí vzdálený monitoring fyziologických funkcí u
pacientů, kteří se vzdáleným monitorováním vysloví souhlas (dále jen "monitoring" nebo též "Monitorovací úkony"). Monitoring probíhá
formou vzdáleného přenosu dat, kdy pacient pomocí měřící sady sám, případně asistovaně, provádí měření. Naměřené hodnoty jsou
automaticky, prostřednictvím zabezpečené datové sítě, přenášeny do Dohledového centra a tam jsou zobrazovány a vyhodnocovány pro
potřeby ošetřujícího lékaře, případně jiných pacientem určených oprávněných osob.
INFORMACE PRO PACIENTA O ZASÍLÁNÍ A ZPRACOVÁNÍ ÚDAJŮ
Údaje, které nám pro účely monitoringu poskytnete, případně které získáme v průběhu realizace monitoringu, budou uloženy v zabezpečené
databázi, ke které mají přístup pouze (i) pověření zaměstnanci Ústavu vývoje a klinických aplikací z.ú., jako provozovatele Národního
dohledového centra, (ii) zaměstnanci společnosti MEDICAL MONITOR s.r.o. – která zajišťuje technickou podporu systému v režimu 24/7,
(iii) oprávněná osoba prostřednictvím Národního kontaktního místa pro elektronické zdravotnictví (iv), Vámi určené osoby, kterým udělíte
souhlas uvedením v tomto dokumentu (ošetřující lékaři, osoby blízké, zaměstnanci zdravotnických zařízení zabezpečující péči, kontaktní
osoby). Údaje nebudou využity k jiným než medicínským, případně výzkumným účelům. Souhlas je zcela dobrovolný a ve vztahu k souhlasu
se zpracováním osobních údajů můžete uplatnit veškerá práva vyplývající z Nařízení Evropského parlamentu a Rady 2016/679, o ochraně
fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů (dále jen "Nařízení"). Údaje, které nám pro
účely uvedených služeb poskytnete, případně které získáme v průběhu realizace služeb jsou osobní a citlivé údaje definované v Nařízení,
především monitorované hodnoty fyziologických funkcí a informace o pacientovi nutné pro účely poskytování výše uvedených služeb. NDC
je oprávněno jako správce dle Nařízení o ochraně osobních údajů zpracovávat výše uvedené údaje samo, nebo prostřednictvím smluvního
partnera, který pro NDC zajišťuje poskytování určité součásti služeb; smluvní partner je oprávněn zpracovávat osobní údaje pouze v rámci
úkolů, které plní v rámci poskytování služeb, a v rozsahu k tomu účelu nezbytném. Souhlas se zpracováním údajů je dán po dobu provádění
monitoringu.
POUČENÍ O NAHLÍŽENÍ DO DOKUMENTACE
Pacient/zákonný zástupce má právo sám nahlížet, případně udělit souhlas s nahlížením do zdravotnické dokumentace související
se vzdáleným monitoringem a do evidence naměřených hodnot, kterou naše zařízení vede v souvislosti s monitoringem fyziologických
funkcí. V této souvislosti si Vás dovolujeme požádat o souhlas s případným nahlížením do Vaší zdravotnické dokumentace pořízené při
provádění vzdáleného monitoringu a do evidence naměřených hodnot, a to za účelem kontroly a zpracování údajů a získaných dat. Nahlížení
do výše uvedené dokumentace bude umožněno pouze pověřeným zaměstnancům NDC. Pověření zaměstnanci jsou povinni postupovat
v souladu se zákonem o ochraně osobních údajů.
Vedle osob uvedených výše, uděluji tímto souhlas pro nahlížení do mé zdravotní dokumentace následujícím (mnou zvoleným) osobám
(vyplní pacient/zákonný zástupce):
Lékař/zdravotnický personál OLÚM ……………………………………………………………………..
…………………………………………………….…………
…….………………………………………………………… ………………………………………………………………………
SOUHLAS (vyplní pacient/zákonný zástupce)
Já, níže podepsaný/ná pacient/zákonný zástupce
souhlasím a potvrzuji, že:
- jsem plnoletý/á a svéprávný/á / jsem zákonným zástupcem, rodičem, či opatrovníkem, oprávněným jednat za nezletilou, či svěřenou
osobu.
- jsem byl/a řádně poučen/a o způsobu a průběhu monitoringu a jeho účelu.
- jsem si vědom/a, že služba vzdáleného monitoringu poskytovaná NDC spočívá pouze v přenosu, ukládání, zobrazování a zpracování
monitorovaných hodnot a informací o pacientovi (dále jen "hodnoty"); informování lékaře vykonávajícího odborný dohled nad pacientem
(dále jen "lékař") o jeho hodnotách; zpřístupnění hodnot lékaři prostřednictvím dálkového přístupu.
- jelikož samotné měření provádí a zajišťuje pacient nebo personál ústavního zdravotnického, sociálního, či jiného zařízení, bez osobní
asistence pracovníků Národního dohledového centra, NDC neodpovídá za odchylky a nepřesnosti naměřených hodnot způsobené
špatným použitím přístrojů měřící sady.
- jsem si vědom/a, že NDC nenese žádnou odpovědnost za můj zdravotní stav, či jeho změny.
Příloha č. 1
ke Smlouvě o vzdáleném monitoringu fyziologických funkcí
- jsem si vědom/a a pochopil/a jsem, že NDC provádí mnou objednaný, případně ošetřujícím lékařem doporučený vzdálený monitoring
hodnot fyziologických funkcí, a to za účelem kontinuálního a efektivního vyhodnocování naměřených hodnot pro preventivní,
screeningové, případně pro výzkumné účely.
- jsem byl/a poučen/a, že NDC není v žádném případě osobou zajištující akutní péči, ani osobou zajištující zprostředkování akutní péče
a nenese žádnou odpovědnost za případné zhoršení mého zdravotního stavu nebo zdravotního stavu pacienta.
- jsem byl/a řádně poučen/a o svých právech na ochranu osobních údajů ve smyslu Nařízení o ochraně osobních údajů, zejména o
zpracovávání, nakládání a uchovávání dat, jakož i v jakém rozsahu a pro jaký účel budu data zpracovávána, a dále jsem byl/a
seznámen/a se skutečností, že tento souhlas mohu kdykoliv odvolat.
- souhlasím, aby data týkající se mé osoby v souvislosti s provozem a monitorováním byla zpracovávána NDC, a to pouze
k medicínským a výzkumným účelům a souhlasím s nahlížením do mé zdravotnické dokumentace související se vzdáleným
monitoringem pro účely kontroly a zpracování údajů a získaných dat.
- mi bylo, doporučujícím lékařem/kou, nebo zdravotnickými pracovníky ústavního zařízení, kde se vzdálený monitoring provádí, či
zaměstnancem NDC, poskytnuto poučení ve věci zpracovávání mých osobních údajů, osobně mně vysvětlil/a/i vše, co je obsahem
této informace pro pacienta, a měl(a) jsem možnost klást otázky, na které bylo řádně odpovězeno. Prohlašuji, že jsem všemu plně
porozuměl(a) a výslovně souhlasím se zpracováním mých osobních údajů v rámci činnosti NDC, tj. zejména se shromažďováním,
zpracováváním, používáním, uchováváním dat dle výše uvedené informace a dle platných právních předpisů. Potvrzuji, že NDC je
oprávněno zpracovávat mé osobní údaje samo, nebo prostřednictvím smluvního partnera, který pro NDC zajišťuje poskytování určité
součásti služeb (např. Zprostředkovatel, poskytovatel IT služeb); smluvní partner je oprávněn zpracovávat mé osobní údaje pouze v
rámci úkolů, které plní v rámci poskytování služeb, a v rozsahu k tomu účelu nezbytném.
- tento souhlas s provozem a provedením vzdáleného monitoringu na mé osobě uděluji dobrovolně, bez jakéhokoli nátlaku na dobu
nezbytně nutnou pro naplnění účelu monitoringu.
- jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu informován/a o svém zdravotním stavu. Údaje a poučení mi byly
ošetřujícím lékařem, či zdravotnickými pracovníky ústavního zařízení, kde se vzdálený monitoring provádí, sděleny a vysvětleny,
porozuměl/a jsem jim a měl/a jsem možnost klást doplňující otázky, které mi byly srozumitelně zodpovězeny. Na základě poskytnutých
informací a po vlastním zvážení souhlasím s provedením monitorování, které bude sloužit k zajištění větší efektivity léčby, k vlastnímu
kontinuálnímu sledování naměřených hodnot za účelem optimalizace životosprávy, či jiným účelům, ke kterým mohu udělit souhlas.
- pro účely provedení monitoringu se budu řídit instrukcemi zdravotnických pracovníků ústavního zařízení, kde se vzdálený monitoring
provádí, případně asistentů NDC.
- údaje, které jsem v tomto dokumentu uvedl/a jsou pravdivé. Beru na vědomí pokyny k výkonu provozu uvedené na přední straně tohoto
dokumentu. Dále prohlašuji, že je mi tento dokument srozumitelný, že jsem mu porozuměl/a a že jej na základě vlastní svobodné vůle
a bez nátlaku podepisuji.
- jsem ošetřujícímu lékaři, či zdravotnickým pracovníkům ústavního zařízení, kde se vzdálený monitoring provádí, sdělil/a všechny mně
známé důvody, které by mohly zkomplikovat průběh vzdáleného monitorování fyziologických funkcí (zejména užívané léky, alergie a
všechna ostatní onemocnění).
V Metylovicích dne ………………….
………………………………………….
podpis pacienta/zákonného zástupce
[Příjmení]
Prohlášení lékaře/zdravotnického pracovníka:
Pacient/zákonný zástupce byl seznámen s navrženým způsobem vzdáleného monitoringu. Pacienta/zákonného zástupce jsem informoval/a
o roli NDC a účelu monitoringu, stejně tak i o skutečnosti, že NDC nenese žádnou odpovědnost za zdravotní stav pacienta, či jeho změny.
V Metylovicích dne……………….
………………………………………
podpis lékaře/zdravotnického pracovníka
Seznam kontaktních osob v případě nezastižení pacienta (vyplní pacient/zákonný zástupce):
Kontaktní osoba č. 1 Kontaktní osoba č. 2
Jméno a příjmení: …………………………….….…… Jméno a příjmení: …………………………………………
Telefonní kontakt: ……………………….………….... Telefonní kontakt:………………………………................