Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
M zoRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
M ČESKÉ REA
hso8ii a
mluvního ZZ
Císlo smlouvy
4
2
2|8|6|1
8
ď
8
9
o|5|0|0
0
2lo|s|2[ololo|2] |
A
VŠEOBECNÁ
ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
ČESKÉ REPUBLIKY
Název IČO | AMI Náplava s.r.o.
PŘÍLOHA č. 2 — Vstupní formulář / V-13/8.11.11/4 12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od
Datum uplatnění do
1.1.2021
1.3.2021
31.12.2024
(Typ B
PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
VARIABILNÍ SYMBOL
s|alslo
s|0|
o|o
(Ano
(© Ne
Pohřební služba
mm
|
|]
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec
Ulice
Č. orientační |Č. popisné
PSČ Poř.
Zlín
Hornomlýnská
851
76001 l
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost
poskytování péče
Počet dnů poskytování péče v týdnu
Počet hodin poskytování péče v týdnu
s|s|s
(* Ano
(© Ne
(C Ne
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
Pořadí
od
do
od
do
místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Strana: B/1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul
Rodné číslo
bez lomitka
Kapejone Typ pracovníka Datum od Datum do Kapsen
pracovníka pracovníka
X 1.3.2021 31.12.2024
Funkční licence | | | | | | | | | |
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
Počet hodin v týdnu | | | (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana:B/2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina © |Kategorie pracovníka , : Kaparr.itar
13 |Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři L2 |kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazení do specializačního vzdělávání
L1 |Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 | příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
LĚ::H:ÉÝIĚŠ;ÉÍUĚ' x2 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. 0.00
fyzioterapeut) PFyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. :
K1 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. o.00
Fyzioterapeut i bez VŠ yvzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním Ť
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním
JOP J2 X ; ně zunesn n: psteř 0,00
(jiný VŠ vzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
„ aAkRí J1 |VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
S4 |NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
g3 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD 0.00
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilosti ž
NLZP S2 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
[l\;elékařeki S1 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
zdravotnický
pracovník) SBM | NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem - bez maturity 0,00
DI |Pracovník dopravy - Dispečer 0,00
DD | Pracovník dopravy - Řídič vozidla záchranné služby 0,00
DZS | Pracovník dopravy - Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální Počet pacientů, | D;[]
kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres (" Ano («' Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy (" Ano ( Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj ( Ano (« Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika C Ano (€' Ne ]
Seznam okresů a krajů
Název \ Kód \
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí pěče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Strana: B / 3
Kód © |Název Sazba Počet bodů Paušál |
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. (Rodné číslo PA i ř Kat. [Typ Kapa |Fun. |Fun. (Fun. [Fun, (Fun. (Fun. (Fun, |Fun, (Fun. (Fun.
1 ((bezlomitka) © Příjem jméno ZN) PO PE 90 ta (lie. |lic.2 |lic.3 |lic.4 |lic.5 |lic.6 |lic.7 |lic.8 (lic.9 (1.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a Kód výkonu |Název výkonu [Datum od |Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b |Kód výkonu |Název výkonu |Datum od |Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
S |KódZTV |Názevdle ZP jsm sí R n Pně s Výrobce Název od ZZ Datum od |Datum do
3 pro skupinu číslo přístr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s.d |Název vybavení [Počet kusů |Datum od [Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s.7 [Skupina |Kód Název [Smluvní cena |patum od |Patum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
[ 5 | 0 [Přepravak pitvě a z pitvy
Strana: B/4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
8.5 s á i - m „ M hs 5 ná 5 % Tovární značka Datum od Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ m
Skupina Název Celkem
A © [pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0-
B přo dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
C © |pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D — jprorychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. ode - vous) systém M)
F pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G [pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana:B/5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
: JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
|
|
|
L — — — — — AŽh „T'*—%J
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
stanoviště:
Hornomlýnská 851, 760 01 Zlín
||Provedené změny
- změna identifikačních údajů na základě aktuálního výpisu z obchodního rejstříku, vedeného Krajským soudem v Brně, spisová značka C, vložka 88883.
Tento formulář s účinností od 1.3.2021 nahrazuje formulář účinný od 1.1.2021
9 "02--2021
TZ
Strana: B /6