Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
r
Úřad městského obvodu Plzeň 1 - Finanční odbor,
alej Svobody 60, 323 00 Plzeň
Vyplní ÚMO Plzeň 1: D atum podání žádosti ÍÚ2.Í
E videnční číslo žádosti 3 Program č. / /
Kom ise 'S T ^
ŽÁDOST
o podporu sportovní, tělovýchovné., kulturní, ekologické a zájm ové činnosti, na zdravotní
účely, na aktivity volného času nebo jin a k veřejně prospěšné účely
X Komise pro sport a mládež □ Komise pro školství, kulturu a občanské
a sociální záležitostí
Údaje o žadateli (dle stanov, zřizovací listiny, zakládací listiny,
Živnostenského oprávnění):
N ázev/Jm éno a příjm ení: N adačnífo n d západočeských olym pioniků
A dresa/B ydliště žadatele: Franze Liszta 1761/17, 323 00 Plzeň - Bolevec
Korespondenční adresa:
Typ organizace: N ezisko vá .
IČO /D atum narození:
B ankovní spojení I Č ; 291173 72, Založen 06,06.2011
-
(Číslo účtu + kód banky):
Je - li žadatelprávnická osoba, uvede:
1. osoby zastupujícíprávnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení (statutární
zástupce —jm éno, příjm ení, adresa, telefon, email, funkce);
Vladim ír Jarý, j .......
předseda správní radyfo n d u __________________ ______ ______
Vladim ír Hober,
člen správní rady fondu_________
2. osoby s podílem v této právnické osobě: N E
3. osoby, v nichž m á p řím ý podíl, a o výši tohoto podílu; N E UMO Plzeň 1
Doručeno 1 4 .0 1 .2 0 2 1
c J Í)M0f dlDOSjH
listy. 1 orilohy
pzO
I
es21501115
K ontaktní osoba p ro b ližší inform ace o projektu (příjm ení, jm éno, telefon, e-m ail):
1. Jarý Vladim ír,
2. H aber Vladimír, ~~
Celkový p o čet členů/klientii: 65 z toho mládeže: O M ísto působnosti žadatele: M O Plzeň 1
Předpokládaný p o č e t účastníků (v případě, že jd e o akci):
V p říp a d ě konání kulturní akce bude vybíráno vstupné: □ NE
Členů z M O Plzeň 1: 7
Výše ročních příspěvků členů: O
Vztah kM O P lzeň 1: sídlo fo n d u
2, Účel p o u ž ití p ř ís p ě v k u :
Program č. 1 Podpora sportovních činností tělovýchovy a volnočasových
a k tiv it
2.1. Stručně účelp o u žitípříspěvku (bude použito do sm louvy o p o skytn u tí dotace)
N adačnífo n d západočeských olym pioniků propaguje svo jí činností olym pijskou m yšlenku
sportu a sportovánífa ir play. Vybraní členové fo n d u —sportovní legendy - se pravidelně
zúčastňují vyhlášení nejlepších sportovců roku všech kategorií m ěsta Plzně, Plzeňského
kraje a celé ČR.
N adačnífo n d zajišťuje p ro své členy rehabilitační cvičení a m asáže za odborného vedení
terapeuta a maséra.
2.2. Stručný p o p is požadavku s popisem účelu a odůvodnění (možno d o lo žit na volném
listě):
Úhrada nákladů spojená se správou a provozem fo n d u :
kancelářské potřeby, fa ktu ra za vedení účetnictví, fa ktu ra za w eb-stránkyfondu,
rehabilitace a m asáže členů, odm ěna členů fo n d u form ou DPP.
3. Doba, v níž m á byt dosaženo účelu: 01.01.2021 - 30.11.2021
4. Finanční náklady na realizaci projektu:
Celkovéfinanční náklady na realizaci projektu: 72.325,- Kč_____________
Z toho požadovanýfinančnípříspěvek: 35.000,- K č______________
Podané žádosti ofinančnípříspěvky, popř. přidělené dotace v daném roce od MO 1 a ód
jiných městských subjektů - název subjektu, výše příspěvku, účel:
1. Statutární město Plzeň, podaná žádost o dotaci na rok 2021 ve výši 100.000,-Kč
2.
3.
4.
Přijaté dotace za poslední 3 roky od MO Plzeň 1, ostatních obvodů města Plzně,
Statutárního města Plzně (nepočítá se daný rok)
1.M 0 Plzeň 1 :105.000,-K č
2.Statutární město Plzeň : 300.000,-Kč
3.
4.
Pokudje plátce DPH, může uplatnit nárok na odpočet D PH vůčifinančním u úřadu nebo
požádat oje jí vrácení v souladu se zákonem č. 235/2004 Sb., v platném znění:
NE ■ *)
*) - nehodící se škrtněte
5. R ozpis Dožadovaného finančního příspěvku dle nákladových položek:
D ruh výdajů C elkový rozpočet Ú hrada z dotace
v Kč M O Plzeň l v Kč
Materiálové n á k la d y celkem 8.250,-
z toho m ateriál 4 .4 2 5 ,-
8 .2 5 0 -
kancelářské potřeby 4.425,-
jin é (specifikovat)
N em ateriálové náklady 44.075,- 2 0 .5 7 5 ,-
(služby) celkem • 7.260,- 7.260,-
Faktura za účetnictví 1,815,- 1.815,-
F aktury za web~stránky 35.000,- 11.500,-
Faktura za rehabilitace
F aktura za ubytování členů
O sobní náklady celkem 20.000,- 10.000,-
Odm ěna členůfo n d u —D PP 20.000,- 10.000,-
N einvestiční náklady celkem 72.325,- 35.000,-
Při žádosti o dotaci na provoz, údržbu a opravy nemovitého majetku uveďte vztah žadatele
k objektu:
a) vlastnictví
b) výpůjčka/užívání (uveďte vlastníka)
c) pronájem /pacht (uveďte vlastníka)
NEŽÁDÁME
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Potvrzujem e svým podpisem , že ja ko žadatelé o fin a n čn í prostředky z dotace M ěstského
obvodu P lzeň I nemám e vůči městu, je h o organizačním složkám a je h o příspěvkovým
organizacím , vůči státu (finanční úřad, okresní správa sociálního zabezpečení, zdravotní
pojišťovny) ani vůči třetím osobám žádné nesplacené závazky p o lhůtě splatnosti, že
nejsm e s m ěstem nebo je h o příspěvkovým i organizacem i v soudním sporu vyjm a
soudních sporů za zru šen í správních rozhodnutí, vydaných vpřenesené působnosti.
D ále potvrzujem e, že vůči nám i zastupovaném u subjektu n en í vedeno insolvenční řízení,
ani není na náš m ajetek vedena exekuce. Potvrzujem e trestní bezúhonnost statutárních
zástupců žadatele, v případě žádostifyzické osoby trestní bezúhonnost žadatele.
Prohlašujem e, že všechny uvedené údaje ja k v žádosti, ta k i na přílohách js o u pravdivé
a fin a n čn í příspěvek nebude p o u žit jin a k, než ja k je v této žádosti uvedeno. Berem e na
vědomí, že nafin a n č n í příspěvek není p rá vn í nárok a souhlasím e s případnou kontrolou
p o u žitípřiznaného finančního příspěvku.
V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném zn ěn í
a s nařízením E U 2016/679 (GDPR), udělují níže podepsaní žadatelé souhlas Úřadu
m ěstského obvodu P lzeň 1, alej Svobody 60, P lzeň se zpracováním a uchováním údajů,
které se týkají projednávání předm ětné žádosti o poskytnutí dotace a se zveřejněním
údajů v registru sm luv a jin ým způsobem dle zákona č, 340/2015 Sb. o registru smluv,
v platném zn ěn í a dle zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územ ních
rozpočtů, vplatném zn ěn í
Tento souhlas u děluji na dobu 11 let (doba zpra co vá n í žá d o sti a doba archivace), nejdéle
ovšem do doby odvolání tohoto souhlasu a p o dobu nezbytně nutnou p o je h o odvolání,
což m ohu učinit kdykoliv. O dvoláním souhlasu není dotčena zákonnost zpracování
vycházejícího ze souhlasu, který byl dán p ře d je h o odvoláním . O dvolání souhlasu též
nemá vliv na zpracování Osobních údajů, které UM 01 zpracovává na základě jin é h o
právního základu, než je souhlas (tj. zejm éna je -li zpracování nezbytné p ro splnění
sm louvy, p rá vn í povinnosti či z jin ých důvodů uvedených v platných právních
předpisech).
Seznam příloh:
Výpis z nadačního rejstříku, Stanovy NFZO, smlouva o líctii u ČSOB, oprávnění k zastupovánífondu pro dotace
V P lzn i dne 13.01.2021 Nadační fond západočeských
olympioniků
1 : ~
Franze Liszta 17S1/X7,325 00 Pteeň
, ... ,.
IC: ZS1 1/3 ! £
U 'R azítko a p o d p isy sta tu tá rn ích zá stu p ců žadatele
Vyplněnýform ulář včetně příloh zašlete na adresu:
Úřad městského obvodu Plzeň 1, Finanční odbor, alej Svobody 60, Plzeň 323 00