Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
mofMC ■ 2
kontaktní OSOBA
jméno a příjmení:
Funkce: vedoucí ekonomicko-technického úseku
Telefon a e-mail:
ŽÁDÁME O FINANČNÍ DOTACI v částce (Kč): 61 000,- za účelem:
(x označte křížkem)
X částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s výkonem subjektů pověřených
Zlínským krajem (nebo jiným příslušným krajem) k poskytování sociálních služeb obecného
hospodářského zájmu
- uveďte název a identifikační číslo (ID) služby: Chráněné bydlení Zátiší, ID 7605066
□ částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s poskytováním ostatních služeb
(neregistrovaných služeb) nebo s realizací aktivit v sociálně zdravotní oblasti a podpoře zdraví
- uveďte název projektu/aktivity/služby:.......................................................................................................................
PODKLADY PRO ROZHODNUTÍ HODNOTITELŮ (dle stanovených kritérií programu)
Požadovaná dotace v Kč: 61 000,- Skutečnost 2020 Předpoklad 2021
Počet klientů služby/intervencí*
i* NEHODÍCÍ SE ŠKRTNĚTE)
Z toho: Branky
Choryně
Jarcová
Kelč
Kladeruby
Krhová
Kunovice
Lesná
Loučka
Mikulůvka
Oznice
Podolí
Police
Poličná
2
Střítež nad Bečvou Celkové výdaje (Kč) Požadovaná částka (Kč)
Valašské Meziříčí
Velká Lhota
mimo ORP* Valašské Meziříčí
POČET KLIENTU CELKEM
* obec s rozšířenou působností
Rozpočet služby nebo projektu
A) VÝDAJE (vypište jednotlivé položky):
Popis položky **
Osobní náklady
Provozní náklady:
- dlouhodobý majetek
- kancelářské potřeby
-jiné spotřební nákupy
-služby
- ostatní náklady provozní
Výdaje celkem
3
B) PŘÍJMY: Částka (Kč) % podíl
[položka**
Vlastní prostředky (vlastní vklad, členské příspěvky)
Příjmy z projektu (vstupné, kurzovně, příjmy
z prod.)
Dotace ze státního rozpočtu
Dotace z krajského úřadu
Dotace z fondů
Jiné dotace
Příspěvky dárců a sponzorů
Ostatní
Požadovaná výše finanční podpory od Města
Valašské Meziříčí
Požadovaná výše finanční podpory od DSO
Mikroregion Valašskomeziříčsko-Kelečsko
Příjmy celkem
U registrované sociální služby uveďte doporučené procento podílu finanční podpory od územně
samosprávných celků: 6 %
Další požadované finanční dotace od obcí z ORP Valašské Meziříčí, které nejsou zapojeny do
systému kofinancování sociálních a souvisejících služeb v Mikroregionu Valašskomeziříčsko-
Kelečsko, v roce 2021 (uveďte vždy název obce a požadovanou částku):
Město Valašské Meziříčí budeme žádat o 30 000 Kč
(možné přidat další řádky dle potřeby)
Wti)íf\c. z
kontaktní osoba
jméno a příjmení:
Funkce: vedoucí ekonomicko-technického úseku
Telefon a e-mail:
ŽÁDÁME O FINANČNÍ DOTACI v částce (Kč): 194 000,- za účelem:
(x označte křížkem)
X částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s výkonem subjektů pověřených
Zlínským krajem (nebo jiným příslušným krajem) k poskytování sociálních služeb obecného
hospodářského zájmu
- uveďte název a identifikační číslo (ID) služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením
Zašová, ID 5730896
□ částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s poskytováním ostatních služeb
(neregistrovaných služeb) nebo s realizací aktivit v sociálně zdravotní oblasti a podpoře zdraví
- uveďte název projektu/aktivity/služby:.......................................................................................................................
PODKLADY PRO ROZHODNUTÍ HODNOTITELŮ (dle stanovených kritérií programu)
Požadovaná dotace v Kč: 194 000,- Skutečnost 2020 Předpoklad 2021
Počet klientů služby/intervencí*
(* NEHODÍCÍ SE ŠKRTNĚTE)
Z toho: Branky
Choryně
Jarcová
Keič
Kladeruby
Krhová
Kunovice
Lesná
Loučka
Mikulůvka
Oznice
Podolí
Police
2
Poličná ~
Střítež nad Bečvou
Valašské Meziříčí Celkové výdaje (Kč) Požadovaná částka(Kč)
Velká Lhota
Zašová
mimo ORP* Valašské Meziříčí
POČET KLIENTŮ CELKEM
* obec s rozšířenou působností
Rozpočet služby nebo projektu
A) VÝDAJE (vypište jednotlivé položky):
Popis položky **
Osobní náklady
Provozní náklady:
- dlouhodobý majetek
- kancelářské potřeby
- pohonné hmoty
-jiné spotřební nákupy
- energie
- služby
- odpisy
- ostatní náklady provozní
Výdaje celkem
B) PŘÍJMY: Částka (Kč) % podíl
Položka *>
Vlastní prostředky (vlastní vklad, členské příspěvky)
Příjmy z projektu (vstupné, kurzovně, příjmy
z prod.)
Dotace ze státního rozpočtu
Dotace z krajského úřadu
Dotace z fondů
Jiné dotace
Příspěvky dárců a sponzorů
Ostatní
Požadovaná výše finanční podpory od Města
Valašské Meziříčí
Požadovaná výše finanční podpory od DSO
Mikroregion Valašskomeziříčsko-Kelečsko
Příjmy celkem
U registrované sociální služby uveďte doporučené procento podílu finanční podpory od územně
samosprávných celků: 2 %
Další požadované finanční dotace od obcí z ORP Valašské Meziříčí, které nejsou zapojeny do
systému kofinancování sociálních a souvisejících služeb v Mikroregionu Valašskomeziříčsko-
Kelečsko, v roce 2021 (uveďte vždy název obce a požadovanou částku):
Město Valašské Meziříčí budeme žádat o 12.000 Kč
(možné přidat další řádky dle potřeby)
Plftoffl C. ?
jméno a příjmení:
Funkce: vedoucí ekonomicko-technického úseku
Telefon a e-mail:
ŽÁDÁME O FINANČNÍ DOTACI v částce (Kč): 12 000,- za účelem:
(x označte křížkem)
X částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s výkonem subjektů pověřených
Zlínským krajem (nebo jiným příslušným krajem) k poskytování sociálních služeb obecného
hospodářského zájmu
- uveďte název a identifikační číslo (ID) služby: Domov se zvláštním režimem Pržno, ID 9637335
□ částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s poskytováním ostatních služeb
(neregistrovaných služeb) nebo s realizací aktivit v sociálně zdravotní oblasti a podpoře zdraví
- uveďte název projektu/aktivity/služby:.................................. .....................................................................................
PODKLADY PRO ROZHODNUTÍ HODNOTITELŮ (dle stanovených kritérií programu)
Požadovaná dotace v Kč: 12 000,- Skutečnost 2020 Předpoklad 2021
Počet klientů služby/intervencí*
(* NEHODÍCÍ SE ŠKRTNĚTE)
Z toho: Branky
Choryně
Jarcová
Kelč
Kladeruby
Krhová
Kunovice
Lesná
Loučka
Mikulůvka
Oznice
Podolí
Police
Poličná
2
Střítež nad Bečvou Celkové výdaje (Kč) Požadovaná částka (Kč)
Valašské Meziříčí
Velká Lhota
Zašová
mimo ORP* Valašské Meziříčí
POČET KLIENTU CELKEM
* obec s rozšířenou působností
Rozpočet služby nebo projektu
A) VÝDAJE (vypište jednotlivé položky):
Popis položky *>
Osobní náklady
Provozní náklady:
- dlouhodobý majetek
- potraviny
- kancelářské potřeby
- pohonné hmoty
-jiné spotřební nákupy
- energie
- služby
- odpisy
- ostatní náklady provozní
Výdaje celkem
3
B) PŘÍJMY: Částka (Kč) % podíl
Položka *>
Vlastní prostředky (vlastní vklad, členské příspěvky)
Příjmy z projektu (vstupné, kurzovně, příjmy
z prod.)
Dotace ze státního rozpočtu
Dotace z krajského úřadu
Dotace z fondů
Jiné dotace
Příspěvky dárců a sponzorů
Ostatní
Požadovaná výše finanční podpory od Města
Valašské Meziříčí
Požadovaná výše finanční podpory od DSO
Mikroregion Valašskomeziřičsko-Kelečsko
Příjmy celkem
U registrované sociální služby uveďte doporučené procento podílu finanční podpory od územně
samosprávných celků: 3 %
Další požadované finanční dotace od obcí z ORP Valašské Meziříčí, které nejsou zapojeny do
systému kofinancování sociálních a souvisejících služeb v Mikroregionu Valašskomeziříčsko-
Kelečsko, v roce 2021 (uveďte vždy název obce a požadovanou částku):
Město Valašské Meziříčí budeme žádat o 36 000 Kč.
(možné přidat další řádky dle potřeby)
4
KONTAKTNÍ OSOBA
Jméno a příjmení:
Funkce: vedoucí ekonomicko-technického úseku
Telefon a e-mail:
ŽÁDÁME O FINANČNÍ DOTACI v částce (Kč): 129 000,- za účelem:
(x označte křížkem)
X částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s výkonem subjektů pověřených
Zlínským krajem (nebo jiným příslušným krajem) k poskytování sociálních služeb obecného
hospodářského zájmu
- uveďte název a identifikační číslo (ID) služby: Domov pro seniory Rožnov pod Radhoštěm,
ID 2080657
□ částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s poskytováním ostatních služeb
(neregistrovaných služeb) nebo s realizací aktivit v sociálně zdravotní oblasti a podpoře zdraví
- uveďte název projektu/aktivity/služby:.................................................................... .................................................
PODKLADY PRO ROZHODNUTÍ HODNOTITELŮ (dle stanovených kritérií programu)
Požadovaná dotace v Kč: 129 000,- Skutečnost 2020 Předpoklad 2021
Počet klientů služby/intervencí*
f* NEHODÍCÍ SE ŠKRTNĚTE)____________
Z toho: Branky
Choryně
Jarcová
Kelč
Kladeruby
Krhová
Kunovice
Lesná
Loučka
Mikulůvka
Oznice
Podolí
Police
2
Poličná
Střítež nad Bečvou
Valašské Meziříčí
Velká Lhota
Zašová
mimo ORP* Valašské Meziříčí
POČET KLIENTŮ CELKEM
obec s rozšířenou působností
Rozpočet služby nebo projektu Celkové výdaje (Kč) Požadovaná částka (Kč)
A) VÝDAJE (vypište jednotlivé položky):
Popis položky *’
Osobní náklady
Provozní náklady:
- dlouhodobý majetek
- potraviny
- kancelářské potřeby
- pohonné hmoty
-jiné spotřební nákupy
- energie
t
- služby
- odpisy
- ostatní náklady provozní
Výdaje celkem
3
B) PŘÍJMY: Částka (Kč) % podíl
Položka *•
Vlastní prostředky (vlastní vklad, členské příspěvky)
Příjmy z projektu (vstupné, kurzovně, příjmy
z prod.)
Dotace ze státního rozpočtu
Dotace z krajského úřadu
Dotace z fondů
Jiné dotace
Příspěvky dárců a sponzorů
Ostatní
Požadovaná výše finanční podpory od Města
Valašské Meziříčí
Požadovaná výše finanční podpory od DSO
Mikroregion Valašskomeziříčsko-Kelečsko
Příjmy celkem
U registrované sociální služby uveďte doporučené procento podílu finanční podpory od územně
samosprávných celků: 3 %
Další požadované finanční dotace od obcí z ORP Valašské Meziříčí, které nejsou zapojeny do
systému kofinancování sociálních a souvisejících služeb v Mikroregionu Valašskomeziříčsko-
Kelečsko, v roce 2021 (uveďte vždy název obce a požadovanou částku):
Město Valašské Meziříčí budeme žádat o 469 200 Kč
(možné přidat další řádky dle potřeby)
KONTAKTNÍ OSOBA
Jméno a příjmení:
Funkce: vedoucí ekonomícko-technického úseku
Telefon a e-mail:
ŽÁDÁME O FINANČNÍ DOTACI v částce (Kč): 45 000,- za účelem:
(x označte křížkem)
X částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s výkonem subjektů pověřených
Zlínským krajem (nebo jiným příslušným krajem) k poskytování sociálních služeb obecného
hospodářského zájmu
- uveďte název a identifikační číslo (ID) služby: Domov pro seniory Jasenka- Vsetín, ID 5239713
□ částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s poskytováním ostatních služeb
(neregistrovaných služeb) nebo s realizací aktivit v sociálně zdravotní oblasti a podpoře zdraví
- uveďte název projektu/aktivity/služby:................................................................. ........................................ .............
PODKLADY PRO ROZHODNUTÍ HODNOTITELŮ (dle stanovených kritérií programu)
Požadovaná dotace v Kč: 45 000,- Skutečnost 2020 Předpoklad 2021
Počet klientů slulby/intervencí*
(* NEHODÍCÍ SE ŠKRTNĚTE)
Z toho: Branky
Choryně
Jarcová
Kelč
Kladeruby
Krhová
Kunovice
Lešná
Loučka
Mikulůvka
Oznice
Podolí
Police
Poličná
2
Střítež nad Bečvou Celkové výdaje (Kč) Požadovaná částka (Kč)
Valašské Meziříčí
Velká Lhota
Zašová
mimo ORP* Valašské Meziříčí
POČET KLIENTŮ CELKEM
* obec s rozšířenou působností
Rozpočet služby nebo projektu
A) VÝDAJE (vypište jednotlivé položky):
Popis položky **
Osobní náklady
Provozní náklady:
- dlouhodobý majetek
- potraviny
- kancelářské potřeby
- pohonné hmoty
-jiné spotřební nákupy
- energie
-služby
- odpisy
- ostatní náklady provozní
Výdaje celkem
3
B) PŘÍJMY: Částka (Kč) % podíl
Položka ’>
Vlastní prostředky (vlastní vklad, členské příspěvky)
Příjmy z projektu (vstupné, kurzovně, příjmy
z prod.)
Dotace ze státního rozpočtu
Dotace z krajského úřadu
Dotace z fondů
Jiné dotace
Příspěvky dárců a sponzorů
Ostatní
Požadovaná výše finanční podpory od Města
Valašské Meziříčí
Požadovaná výše finanční podpory od DSO
Mikroregion Valašskomeziříčsko-Kelečsko
Příjmy celkem
U registrované sociální služby uveďte doporučené procento podílu finanční podpory od územně
samosprávných celků: 5 %
Další požadované finanční dotace od obcí z ORP Valašské Meziříčí, které nejsou zapojeny do
systému kofinancování sociálních a souvisejících služeb v Mikroregionu Valašskomeziříčsko-
Kelečsko, v roce 2021 (uveďte vždy název obce a požadovanou částku):
(možné přidat další řádky dle potřeby)
4
tfir'CQtyl o. Z
kontaktní osoba
Jméno a příjmení:
Funkce: vedoucí ekonomicko-technického úseku
Telefon a e-mail:
ŽÁDÁME O FINANČNÍ DOTACI v částce (Kč): 34 000,- za účelem:
(x označte křížkem)
X částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s výkonem subjektů pověřených
Zlínským krajem (nebo jiným příslušným krajem) k poskytování sociálních služeb obecného
hospodářského zájmu
- uveďte název a identifikační číslo (ID) služby: Domov se zvláštním režimem Valašské Meziříčí,
ID 8834308
□ částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s poskytováním ostatních služeb
(neregistrovaných služeb) nebo s realizací aktivit v sociálně zdravotní oblasti a podpoře zdraví
- uveďte název projektu/aktivity/služby:........................................ ........................................ ....................................
PODKLADY PRO ROZHODNUTÍ HODNOTITELŮ (dle stanovených kritérií programu)
Požadovaná dotace v Kč: 34 000,- Skutečnost 2020 Předpoklad 2021
Počet klientů služby/intervencí*
(* NEHODÍCÍ SE ŠKRTNĚTE)
Z toho: Branky
Choryně
Jarčo vá
Kelč
Kladeruby
Krhová
Kunovice
Lešná
Loučka
Mikulůvka
Oznice
Podolí
Police
2
Poličná Celkové výdaje (Kč) Požadovaná částka (Kč)
Střítež nad Bečvou
Valašské Meziříčí
Velká Lhota
Zašová
mimo ORP* Valašské Meziříčí
POČET KLIENTŮ CELKEM
* obec s rozšířenou působností
Rozpočet služby nebo projektu
A) VÝDAJE (vypište jednotlivé položky):
Popis položky *’
Osobní náklady
Provozní náklady:
- dlouhodobý majetek
- potraviny
- kancelářské potřeby
- pohonné hmoty
- jiné spotřební nákupy
- energie
- služby
- odpisy
- ostatní náklady provozní
Výdaje celkem
3
B) PŘÍJMY: Částka (Kč) % podíl
Položka ** .
Vlastní prostředky (vlastní vklad, členské příspěvky)
Příjmy z projektu (vstupné, kurzovně, příjmy
z prod.)
Dotace ze státního rozpočtu i j,. \•/ ' -'.v
Dotace z krajského úřadu
Dotace z fondů
Jiné dotace
Příspěvky dárců a sponzorů
Ostatní ■ ;
Požadovaná výše finanční podpory od Města
Valašské Meziříčí
Požadovaná výše finanční podpory od DSO
Mikroregion Valašskomeziříčsko-Kelečsko
Příjmy celkem
U registrované sociální služby uveďte doporučené procento podílu finanční podpory od územně
samosprávných celků: 3 %
Další požadované finanční dotace od obcí z ORP Valašské Meziříčí, které nejsou zapojeny do
systému kofinancování sociálních a souvisejících služeb v Mikroregionu Valašskomeziříčsko-
Kelečsko, v roce 2021 (uveďte vždy název obce a požadovanou částku):
Město Valašské Meziříčí budeme žádat o 102 000 Kč.
(možné přidat další řádky dle potřeby)
4
rt/íoflfl c.
KONTAKTNÍ osoba
Jméno a příjmení:
Funkce: vedoucí ekonomicko-technického úseku
Telefon a e-mail:
ŽÁDÁME O FINANČNÍ DOTACI v částce (Kč): 205 000,- za účelem:
(x označte křížkem)
X částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s výkonem subjektů pověřených
Zlínským krajem (nebo jiným příslušným krajem) k poskytování sociálních služeb obecného
hospodářského zájmu
- uveďte název a identifikační číslo (ID) služby: Domov pro seniory Valašské Meziříčí, ID 2952927
□ částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s poskytováním ostatních služeb
(neregistrovaných služeb) nebo s realizací aktivit v sociálně zdravotní oblasti a podpoře zdraví
- uveďte název projektu/aktivity/služby:....................................... ................................................................... ...........
PODKLADY PRO ROZHODNUTÍ HODNOTITELŮ (dle stanovených kritérií programu)
Požadovaná dotace v Kč: 205 000,- Skutečnost 2020 Předpoklad 2021
Počet klientů služby/intervencí*
1* NEHODÍCÍ SE ŠKRTNĚTE)
Z toho: Branky
Choryně
Jarcová
Kelč
Kladeruby
Krhová
Kunovice
Lešná
Loučka
Mikulůvka
Oznice
Podolí
Police
Poličná
2
Střítež nad Bečvou Celkové výdaje (Kč) Požadovaná částka (Kč)
Valašské Meziříčí
Velká Lhota
Zašová
mimo ORP* Valašské Meziříčí
POČET KLIENTŮ CELKEM
* obec s rozšířenou působností
Rozpočet služby nebo projektu
A) VÝDAJE (vypište jednotlivé položky):
Popis položky *’
Osobní náklady
Provozní náklady;
- dlouhodobý majetek
- potraviny
- kancelářské potřeby
- pohonné hmoty
- jiné spotřební nákupy
- energie
- služby
- odpisy
- ostatní náklady provozní
Výdaje celkem
3
B) PŘÍJMY: Částka (Kč) % podíl
Položka *>
Vlastní prostředky (vlastní vklad, členské příspěvky)
Příjmy z projektu (vstupné, kurzovné, příjmy
z prod.)
Dotace ze státního rozpočtu
Dotace z krajského úřadu ''
Dotace z fondů
Jiné dotace • *•
Příspěvky dárců a sponzorů
Ostatní
Požadovaná výše finanční podpory od Města
Valašské Meziříčí
Požadovaná výše finanční podpory od DSO
Mikroregion Valašskomeziříčsko-Kelečsko
Příjmy celkem
U registrované sociální služby uveďte doporučené procento podílu finanční podpory od územně
samosprávných celků: 5 %
Další požadované finanční dotace od obcí z ORP Valašské Meziříčí, které nejsou zapojeny do
systému kofinancování sociálních a souvisejících služeb v Mikroregionu Valašskomeziříčsko-
Kelečsko, v roce 2021 (uveďte vždy název obce a požadovanou částku):
Město Valašské Meziříčí poskytlo 380 000 Kč.
(možné přidat další řádky dle potřeby)