Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
OBJEDNÁVKA LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ
SNO
IČO: 47813750
4 Jobs, s.r.o. IČO 06720722, DIČ CZ06720722
se sídlem Lipová 550, Markvartovice, PSČ 747 14
(
Jméno, příjmení a rodné číslo klienta, u kterého požadujeme provedení zvoleného balíčku laboratorních vyšetření:
_____________________________________________________________________
Výsledky vyšetření budou předány*:
a) klientovi
b) objednateli - kontaktní osoba _______________________
* nehodící se škrtněte
Razítko a podpis odpovědné osoby objednatele: ______________________________
SOUHLAS KLIENTA SE ZASLÁNÍM TIŠTĚNÝCH A ELEKTRONICKÉ VERZE VÝSLEDKŮ VYŠETŘENÍ (zabezpečeným komunikačním kanálem) NA ADRESU OBJEDNATE - 4 Jobs, s.r.o.:
Datum: _______________________________Podpis klienta: ___________________
Označte viditelně zvolený balíček vyšetření
A základní balíček
glukóza, cholesterol celkový+HDL+LDL, triacylglyceroly, odběr krve,
separace séra
B velký navazující balíček
ALP, ALT, AST, GGT, urea, kreatinin, kyselina močová, CRP, TSH, homocystein, glykovaný hemoglobin, krevní obraz + diferenciální počet, odběr krve, separace séra
C velký komplexní balíček
ALP, glukóza, cholesterol celkový+HDL+LDL, triacylglyceroly, ALT, AST, GGT, urea, kreatinin, kys. močová, CRP, TSH, homocystein, glykovaný hemoglobin, krevní obraz + diferenciální počet, odběr krve, separace séra
D určení krevní skupiny
krevní skupina, odběr krve