Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
--------------------------------------------------------------------------------------1 Evidenční číslo žádosti
i
!
!i
I
I
|
|
!i
S_________ ________________________ i
ŽÁDOST O DOTACI
NÁZEV DOTAČNÍHO PROGRAMU: Dotační program v oblasti sociální, školské a zdravotní
pro rok 2017
NÁZEV PROJEKTU: Testování moči na přítomnost psychoaktivnícj látek pro orgán SPOD M04
Plánovaný termín projektu:
zahájení ukončení Požadovaná částka: 10 001,00 Kč
1.1.2017 31.12.2017
Termín dosažení účelu, na který má být 1u, <_
dotace poskytnuta:
31.10.2017
I. I n f o r m a c e o ž a d a t e l i
1) Oficiální název Spolek Ulice Plzeň
žadatele:
26596385 3) Právní forma žadatele: ZS
2) IČneboRČ: O bec: Plzeň
(spolek, o.p.s., FO s ŽL, FO bez ŽL ...)
PSČ: 301 oo
4) Přesná adresa sídla U lic e a čp: Zbrojnická 116/2
žadatele: Telefon: Fax:
E -m ail: W eb: www.ulice-plzen.com
5) Registrace (vyjma Vvdal Krajský soud v Plzní ¿ne 1. ledna 2014 ¿ j L3849
FO bez ŽL):
6) OSOBA(Y) S PODPISOVÝMPRÁVEMopravňujícím ji(je) jednat jménem předkladatele žádosti:
Jméno a příimení: Martin Parula funkce: výkonný ředitel
Adresa: telefon:
PSČ: e-mail mobil:
Jméno a příjmení: funkce:
Adresa: telefon:
PSČ: e-mail mobil:
7) Kontaktní osoba (pouze v případě, že není totožná s osobou, resp. osobami ad 6)):
Jméno a příjmení: telefon:
mobil: e-mail
Adresa pro doručování pošty (pouze v případě, že není totožná s adresou sídla žadatele):
Č. účtu/směrový kód banky Název banky
8) Bankovní spojení:
9) Je-li žadatel právnickou osobou, identifikaci:
a) osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení:
Mgr. M artin Parula, výkonný ředitel
b) osob s podílem v této právnické osobě: není
c) osob, v nichž má přímý podíl, a výši tohoto podílu: není
10) Registrovaný předmět činnosti nebo hlavní činnost žadatele:
(nutno doplnit o sebehodnocení předkladatele - příklady akcí, významné úspěchy apod, - lze uvést v příloze)
Odborné sociální poradenství-je pouze část sociálně zdravotního programu Substituční centrum Plzeň.
Jsme jed in é centrum pro léčbu závislostí na opioidech v Plzeňském a Karlovarském kraji.
II. I n fo r m a c e o projekt u
K o m u je projekt určen: SPOD M 0 4 a jejich klientům
M ísto realizace projektu: Substituční centrum Plzeň, Kaznějovská 51, 323 00 Plzeň
Souhrnné inform ace o projektu:
(jeho cíl, způsob realizace, účel použití dotace, časový harmonogram a dobu, v níž má být dosaženo účelu,
vztah ke Statutárnímu městu Plzeň a jeho městským obvodům apod.)
Nabízená služba je žádána orgánem SPOD, který ji potřebuje pro svou činnost a který ji z vlastního rozpočtu
nemůže hradit.
Základním nosným projektem je Substituční centrum Plzeň, jehož součástí je vložený projekt Testování moči na
přítom n ost psychoaktivních látek. Prim árním cílem projektu je testování na přítom nost drog osob závislých na
návykových látkách na žádost institucí typu SPOD a PMS.
Sekundárním i cíli jsou mediace kom unikace mezi pracovníky SPOD a jejich klienty, tedy osobam i závislými na
návykových látkách. Nabízení psychopomoci (psychoterapie, poradenství...) klientům SPOD, kteří ji potřebují.
Pom oci osobám motivovaným ke zm ěně života sm ěrem od závislosti.
Cílové skupiny jsou dvě. V první linii je přím ým klientem instituce (SPOD, PM S ...), která v rámci svých cílů pracuje
m im o jiné i s osobami závislými na nelegálních návykových látkách. Druhou cílovou skupinou projektu jsou právě
tyto závislé osoby. Oběma cílovým skupinám projekt prospívá.Počítáme-li i širší dopad projektu, který je podle nás
nutno brát v potaz, dotýká se projekt přím o také partnerů či partnerek testovaných osob a dětí, o které se
případně v rozhodování SPOD následně jedná.
Dále projekt prospěje pracovníkům SPOD, protože narovnává vztahy a komunikaci s jejich klienty.
Odůvodnění žádosti:
Službu screeningového testování z moči na přítom nost psychoaktivních látek nabízíme orgánu SPOD dlouhodobě,
a to na žádost jeho pracovníků. Na testování, které vním ají pro svou práci jako nutné a m usejí jej nakupovat od
tře tí strany (např. Spolek Uliec Plzeň), nem ají v rozpočtu finance a proto nás žádají, abychom o financování
testo ván í žádali M 0 4 přím o my. Tato služba stojí m im o rámec našich cílů a poskytujem e ji pouze proto, že prostory
Substitučního centrua Plzeň, jsou registrované jako nestátní zdravotnické zařízení a tudíž splňují všechny podm ínky
pro odběr biologického materiálu. Odběr a m anipulace s biologickým m ateriálem je základní podmínkou
poskytování této služby._____________________________________________________________________________________
Počet členů organizace, počet klientů, počet uživatelů apod. (nejedná se o počet zaměstnanců):______________
Počet členů organizace = 8, počet uživatelů služby Testování za rok 2016 = 44, počet testování = 295, počet provede -
ných testů = 935
Informace o spolupracujících subjektech (název, sídlo, druh spolupráce):
V rámci tohoto projektu spolupracujeme pouze s žadateli o testování, tzn. s jednotlivými MO, jmenovitě M O l,2,3,4.
Dále s Probační a mediační službou, s Odborem bezpečnosti a prevence kriminality při MMP a s Národní referenční
laboratoří pro případnou verifikaci sporných výsledků testů.
Informace o projektech, které jste již v minulosti realizovali (max. 3):
1. Substituční centrum Plzeň - léčba závislosti na opioidech_________________________________________
2. Testování na přítomnost psychoaktivních látek v moč - projekt spolupráce se SPOD a PMS od roku 2014
3 Testování zdrama na infekční choroby - HIV/AIDS, syfilis, žloutenky A, B, C
I I I . F i n a n č n í ú d a j e o ž a d a t e l i ! v y j ma FO bez ŽL)
skutečnost roku 2015: skutečnost roku 2016:
Celkové výnosy 5 353 519,51 5 5 8 0 771,89
Celkové náklady 5 353 964,30 5 5 5 8 727,71
Hospodářský výsledek - 2 444,79 22 044,18
IV . Pl á n o v a n ý r o z p o č e t pr oj e kt u
1. P ř e d p o k l á d a n é n á k l a d y : Výše nákladů (v Kč) N a uvedené náklady
požadujeme poskytnuti
Materiálové náklady - testy na přítomnost drog dotace (uveďte A N O nebo
Materiálové náklady - kancelářské náklady NE)
Materiálové náklady - kontejnery na inf. odpad,
desinfekce, hygienický materiál a pod. 165 000 ANO
Nemateriálové náklady-spoje (telefony, internet,
poštovné...) 20 000 ANO
Nemateriálové náklady - propagace, doprava,
literatura, programové vybavení a pod. 65 000 ANO
Jiné provozní náklady
47 500 ANO
Osobní náklady
230 000 ANO
15 000 NE
1993 424 NE
NÁKLADY CELKEM: 2 535 924
2. P ř e d po k l á d a n é z d r o je Výše (v Kč) Očekávaný zdroj (konkrétně)
FINANČNÍHO KRYTÍ: 10001 M04
P o ž a d o v a n á výše d o t a c e
Z ROZPOČTU MO P 4
F in . z d r o je z v e ř e jn ý c h 578 000 Odb. bezp. MMP, KPPK MMP, M O l,
ROZPOČTŮ - DARY, DOTACE 290 000 M02, M03, M 04
892 630
- město Plzeň včetně Prev. krim. PK, kancel. hejtmana
městských obvodů
RVKPP, MZČR
- kraj
- stát
O st a t n í v ý n o s y (z d r o je )
- členské příspěvky, dotace, 650 000 veřejné zdravotní pojištění
grant, dar od nestátní 30 000 Nadace ČEZ
organizace, sponzorské dary
apod.
V la stn í zd r o je 85 293 vlastní finanční prostředky
žadatele
FINANČNÍ ZDROJE 2 535 924
CELKEM:
V. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Žadatel prohlašuje, že všechny údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé.
VI. P Ř Í L O H Y
Povinné přílohy:
a) je-li žadatelem právnická osoba - kopie dokladu o právní osobnosti žadatele (výpis
z příslušného veřejného rejstříku - obchodního, spolkového, nadačního aj.) včetně kopie
dokladu o tom, kdo je oprávněn právnickou osobu zastupovat, jestliže údaj není obsažen
ve výpisu z veřejného rejstříku; kopie stanov a kopie rozhodnutí příslušného orgánu o
jmenování osoby oprávněné právnickou osobu zastupovat,
b) kopie základního organizačního dokumentu žadatele (stanovy, statut, apod.), je-li žadatel
právnickou osobou,
c) fyzická osoba podnikající - kopie oprávnění k podnikání,
d) kopie výroční zprávy (zpráva o hospodaření) za předchozí období schválená příslušným
orgánem, včetně základních účetních výkazů, popřípadě přehledu hospodaření, pokud je
žadatel povinen sestavovat výroční zprávu podle zákona o účetnictví nebo jiného právního
předpisu,
e) kopie dokladu o existenci běžného účtu (např. kopie smlouvy o vedení bankovního účtu,
potvrzení banky, kopie aktuálního bankovního výpisu),
f) originální vyhotovení čestného prohlášení žadatele, že na jeho majetek nebyl prohlášen
úpadek nebo sám nepodal návrh na zahájení insolvenčního řízení, nemá daňové
nedoplatky, nemá nedoplatky na zdravotním a sociálním pojištění a nemá závazky vůči
městu Plzni,
g) kopie výpisu z Katastru nemovitostí vztahující se k předmětným budovám a pozemkům,
ne starší 3 měsíců (pouze u investičních dotací),
h) fotografický materiál současného stavu zařízení nebo jeho části, na jehož opravu, údržbu
či budoucí výstavbu je dotace požadována (pouze u investičních dotací),
i) originální vyhotovení souhlasu se zpracováním a zveřejněním osobních údajů všech
fyzických osob, jejichž osobní nebo citlivé údaje budou uvedeny v žádosti, jejích
přílohách či ve smlouvě o poskytnutí dotace,
j) originální vyhotovení čestného prohlášení (bezdlužnost vůči statutárnímu městu Plzeň).
Seznam dalších příloh (v případě nedostatku místa ve formuláři): nejsou
Žadatel:
souhlasí s případnou kontrolou použití dotace členy orgánů rady městskému obvodu Plzeň
4, zastupitelstva městského obvodu Plzeň 4 či pracovníků Úřadu městského obvodu Plzeň
4;
bere na vědomí, že na poskytnutí dotace není právní nárok;
bere na vědomí, že nedostatečně vyplněná či pozdě podaná žádost nebude projednána;
bere na vědomí Zásady pro poskytování dotací z rozpočtu městského obvodu Plzeň 4;
souhlasí se zveřejňováním informací (zákon č. 106/1999 Sb.).
V ...P.1?™........ dne.../r?-.1-.... 2017
Razítko, Podpis žadatele nebo osoby (osob)
oprávněné zastupovat žadatele
(v případě zastoupení na základě plné mocije
nutno doložit i plnou moc)
příloha č. 2
Závěrečná zpráva
Projekt:
Název projektu:
Termín zahájení:
Termín ukončení:
Místo realizace:
Vlastní
zhodnocení
úspěšnosti
projektu:
(případně uvést
v příloze)
Celkový počet Příjemce: PSČ:
návštěvníků /
účastníků: Obec: Fax:
Název - Ulice a čp:
obchodní jméno Telefon:
příjemce:
Sídlo příjemce:
E-mail:
IČO/RČ:
A) Vyúčtování použití dotace
Číslo Datum Kč
Zdroj Zdroj Zdroj
dokladu Název položky Celkem MO P4 vlastní ostatní
Celkem Souhrnné vyúčtování celého projektu
B)
Jiný zdroj:
Vlastní zdroj
Celkem
Bilance rozpočtu
Celkové příjmy/z toho
dotace MO P4
Celkové náklady:
ROZDÍL:
Za správnost vyúčtování:
Příjemce MO Plzeň 4
Datum:
Jméno:
Podpis:
Razítko:
Povinně přiložte:
seznam účetních dokladů;
originály účetních dokladů, počet kusů (po provedení kontroly a pořízení kopií
pro potřeby poskytovatele budou originály dokladů vráceny příjemci dotace);
dokumentace o akci, propagační materiály, monitoring tisku a další;
V dne
razítko a podpis žadatele /
zástupce žadatele