Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Vyplní podatelna MMÚ
Magistrát města Ústí nad Labem
Odbor školství, kultury a sportu
Velká Hradební 2336/8
401 00 Ústí nad Labem
Podací razítko
FINANČNÍ VYPOŘÁDÁNÍ DOTACE Z ROZPOČTU
STATUTÁRNÍHO MĚSTA ÚSTÍ NAD LABEM 2021 - SOUSTŘEDĚNÍ, POBYTOVÉ A
PŘÍMĚSTSKÉ TÁBORY
Účel poskytnutí dotace (přesná specifikace dle uzavřené smlouvy)
Číslo uzavřené smlouvy (finanční prostředky vrácené městu
Výše poskytnuté dotace Ústí n/L)
Nevyčerpaná část dotace
Termín realizace
Místo konání
1. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PŘÍJEMCI
Název příjemce/příjmení a jméno fyzické osoby podnikající
Uvedené informace musí odpovídat informacím na veřejném rejstříku a ve veřejném registru
Sídlo příjemce (ulice, č.p., obec) (pouze u právnických a fyzických osob podnikajících)
Kontaktní adresa (ulice, č.p., obec)
IČ žadatele
Jméno a funkce osoby statutárního zástupce/označení zmocněnce (pouze u právnických osob)
Kontaktní osoba / osoba odpovědná za finanční vypořádání e-mail
tel./mobil
Plátce DPH ANO DIČ
NE 1z4
* nehodící se škrtněte
2. EKONOMICKÉ ZHODNOCENÍ
(výdaje/náklady na činnost "požadované dotace" musí být v souladu s původní žádostí)
Výdaje/náklady na činnost Rozpis Celkové Z toho celková
Položka rozpočtu (rozepište konkrétně výdajovou/nákladovou předpokládané výše požadované
položku)
(druh výdaje/nákladu) výdaje/náklady * dotace *
ubytování
stravování
pronájem prostor vč. energií
dohody na PČ a PP (trenér,
vedoucí, zdravotník, apod.)
ostatní náklady
ostatní služby
CELKEM - Kč - Kč
max. do výše 100 % z celkových nákladů projektu
Příjmy/výnosy na činnost Částka
- Kč
Celkový přehled příjmů/výnosů
Dotace z rozpočtu SMÚ - výše poskytnuté dotace
Dotace od ministerstva (specifikujte) -
Dotace - jiný resort státní správy, samosprávy -
Dotace z Ústeckého kraje (příp. jiného kraje)
Dotace, Fondy EU
Sponzorské dary
Vlastní podíl žadatele
Příjmy/výnosy (vstupenky, prodej)
příjmy/výnosy z reklamy
Ostatní příjmy/výnosy (specifikujte)
CELKEM
2z4
3. CELKOVÉ ZHODNOCENÍ
Zhodnocení činnosti (počet účastníků, průběh soustředění, tábora….) - minimálně 1000 znaků
4. SEZNAM POVINNÝCH PŘÍLOH
1. přehled předkládaných dokladů k finančnímu vypořádání dotace (viz příloha č. 1 tohoto formuláře).
2. fotokopie předkládaných dokladů k finančnímu vypořádání dotace
3. výpis z účetnictví – analytika (analytické vedení dotace)
4. doklad o přijetí dotace (kopie výpisu z bankovního účtu)
5. fotodokumentace činnosti, propagační či jiné materiály dokládající prezentaci SMÚ
6. další povinné přílohy dle uzavřené smlouvy nebo Podmínek čerpání a finančního vypořádání dotace
Jako odpovědná osoba za finanční vypořádání dotace, svým podpisem stvrzuji, že fotokopie
dokladů předkládaných k finančnímu vypořádání dotace souhlasí s jejich originály.
V Ústí nad Labem dne: Počet příloh:
jméno, příjmení a podpis otisk razítka
příjemce dotace
3z4
Příloha č. 1
Přehled předkládáných dokladů k finančnímu vypořádání dotace
Doklad + číslo Datum vystavení Druh nákladu - specifikace účelu Částka na účetním Částka počítaná do Doklad o úhradě Datum úhrady
(faktury, smlouvy) (viz položky rozpočtu "požadované dotace") finančního vypořádání
dokladu (VPD, VBÚ) + číslo
dotace
CELKEM - Kč - Kč