Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Příloha č.4
ZÁZNAM O DOHLEDU podle vyhlášky č. 79/2013 Sb., ve znění pozdějších předpisů
Datum: den měsíc rok
Zaměstnavatel:
Vedoucí pracovník:
tel.: fax: e-mail:
Objekt (název):
pracoviště rizikovost 2R, 3, 4 stravovací zařízení ubytovací zařízení
HODNOCENÍ RIZIK – FAKTORY
(subjektivní/objektivní hodnocení)
Bez zátěže
Minimální zátěž
Únosná zátěž
Významná zátěž
Riziková zátěž
Provedeno měření
Poznámky, závady, datum měření, doporučení
(nových měření) ……….
Prach
Chemické látky, karcinogeny, mutageny
Invazivní alergeny
Biologická agens
Ionizující záření
Elektromagnetické pole, lasery, neionizující záření
Teplo
Chlad
Hluk, infra- a ultrazvuk
Vibrace
Prostor a místo
Pracovní poloha
Fyzická zátěž celková, břemena
Lokální svalová zátěž
Zraková zátěž
Psychická zátěž
Riziko úrazu
Riziko obecného ohrožení
Pracovní doba, směnnost
Práce ve výškách
Jiné ...................................................
vytápění
lokální:
pevná paliva plyn elektřina jiné ústřední (etážové)
vyhovuje nevyhovuje závady:
větrání: přirozené nucené klimatizace místní odsávání škodlivin
vyhovuje nevyhovuje závady:
osvětlení:
denní umělé bezokenní prostor
vyhovuje nevyhovuje závady (včetně omítek, nátěrů):
sanitární a jiná zařízení:
šatny vyhovují nevyhovují nejsou
umývárny vyhovují nevyhovují nejsou
sprchy vyhovují nevyhovují nejsou
záchody vyhovují nevyhovují nejsou
úklidové místnosti vyhovují nevyhovují nejsou
místnosti pro úschovu a ošetření OOPP vyhovují nevyhovují nejsou
denní místnosti vyhovují nevyhovují nejsou
jiné: vyhovují nevyhovují nejsou
celkový úklid: vyhovuje nevyhovuje závady:
údržba sanitárních a jiných zařízení: vyhovuje nevyhovuje
OOPP: vhodné nevhodné používají se nepoužívají se
prostředky první pomoci:
lékárničky brašny vyhovují nevyhovují nejsou
zajištění pitné vody:
studna vodovod dovoz vyhovuje nevyhovuje závady: není
stravování:
závodní jídelna dovážená strava mražená strava stravenky
vyhovuje nevyhovuje závady: není
Závady a zjištění podrobně:
Závady a nedostatky přetrvávající z minulých kontrol:
Celkové hodnocení rizik (kategorie práce/prací), návrh opatření:
Příjmení účastníka dohledu
Jméno
Zástupce
– funkce
Podpis
Razítko
Za zaměstnavatele převzal:
příjmení, jméno, funkce
podpis