Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
ze dne Potvrzení lze nahradit příjmovým dokladem s uvedením rodného čísla.
Přijal Kč h slovy
(razítko)
Účel platby členský příspěvek
Adresa
rodné číslo Přijato od
2016 IČO:
Název spolku:
Potvrzení o zaplacení členského příspěvku
OZP FANDÍ SPOLKŮM
OZP proplatí všem členský příspěvek až do výše
500 KČ
všem pojištěncům OZP
stačí zaslat tento doklad přímo nebo prostřednictvím Vašeho spolku do OZP na adresu OZP, obchodní odbor, Roškotova 1225/1, 140 21 Praha 4
Příspěvek proplatíme na účet evidovaný v OZP. Chcete-li jej proplatit na jiný účet, doplňte číslo účtu přímo zde:
…………………………………………………/ ……………………
všem budoucím pojištěncům OZP
nejste-li pojištěncem OZP, stačí vyplnit Formulář pro přihlášení uvnitř tohoto dokladu a zaslat jej nejpozději do 30. 9. 2016 nebo prostřednictvím
Vašeho spolku do OZP na adresu OZP, obchodní odbor, Roškotova 1225/1, 140 21 Praha 4
Příspěvek proplatíme na účet uvedený v přihlášce. Chcete-li jej proplatit na jiný účet, doplňte číslo účtu přímo zde:
…………………………………………………/ ……………………
Formulář pro přihlášení k OZP (207)
1 Osobní údaje * Datum narození
Příjmení Státní příslušnost
Jméno Pohlaví
Rodné číslo
2 Zákonný zástupce Datum narození
Příjmení Rodné číslo
Jméno
3 Kontaktní adresa (trvalá adresa bude použita z Centrálního registru obyvatel) Telefon
E-mail Číslo popisné/orientační
Ulice PSČ
Obec
4 Kategorie pojištěnce (zaškrtněte) *
OBZP (samosplátce) OSVČ Zaměstnanec Státní: dítě důchodce mateřská dovolená nezaměstnaný
5 Bankovní spojení
Číslo účtu Kód banky
6 Dosavadní zdravotní pojišťovna *
7 Prohlášení *
Potvrzuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a úplné. Svým podpisem žádám o přihlášení k OZP a zmocňuji Ing. Miloše Peška, obchodního ředitele, aby za mne
podepsal přihlášku k OZP a podal ji OZP tak, aby ke změně mé zdravotní pojišťovny došlo v nejbližším možném termínu podle zákona č. 48/1997 Sb.,
o veřejném zdravotním pojištění. V zájmu rychlého vyřízení změny mé zdravotní pojišťovny souhlasím, aby můj zástupce případně pověřil dalšího zástupce.
Datum Podpis
8 Vyplní OZP
Pozn.: položky označené * jsou povinné