Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Příloha č. 1 Smlouvy – Voucher
VOUCHER
PREVENTIVNÍ PROGRAM
PRO KLIENTY
VZP ČR
– Zdravá firma 201
7
Získejte příspěvek
až
39
0
Kč!
Jméno a příjmení
zaměstnance
Číslo pojištěnce
Adresa
Číslo
voucheru (vyplňuje
personální
oddělení
)*
* Voucher je bez vyplnění kódu neplatný a jeho držitel nemá nárok na čerpání finančního příspěvku.
Souhlasím s tím, aby osobní údaje uvedené na tomto voucheru zpracovala Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (VZP ČR) v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Poskytnuté údaje budou zpracovávány pouze v rozsahu nezbytném pro předávání informací týkajících se marketingových účelů VZP ČR a dále pak informací týkajících se činností a klientských služeb provozovaných VZP ČR. Tento souhlas se vztahuje i na všechny další zpracovatele uvedených dat, resp. osoby, které jsou oprávněny poskytovat služby spojené s výhodami a benefity pojištěncům VZP ČR.
Příspěvek je určen
výše uvedenému
zaměstnanci
Nemocnice
Jihlava
, příspěvková organizace
,
který
je pojištěncem VZP ČR
.
Finanční příspěvek čerpám
ve výši
……..
Kč
na:
Číslo bankovního účtu a kód banky pro zaslání příspěvku
·
příspěvky podporující imunitu
/
·
rekondiční, kondiční, rehabilitační a pohybové aktivity
·
ostatní
Telefon
E-mail
………………………………
……………
……………………
Podpis
pojištěnce
POTVRZENÍ
zaměstnavatele
– vyplní
personální
oddělení
P
racoviště
Adresa
pracoviště
Potvrzuji, že výše uvedený pojištěnec VZP
ČR
je zaměstnan
e
c výše uvedeného pracoviště.
………………………………
………………………………
……………
Datum
Razítko a podpis
Za správnost údajů odpovídá
personální
oddělení
…………………..
.
Podmínky účasti v
preventivním programu
pro klienty VZP
·
Preventivní program
Všeobecné zdravotní pojišťovny
České republiky (VZP ČR)
je
u
rčen
pro
zaměstnance
Nemocnice
Jihlava
, příspěvková organizace
,
kteří jsou pojištěnci VZP ČR
,
a ke dni podání žádosti o poskytnutí příspěvku nedluží na zdravotním
pojištění
,
včetně příslušenství dle zákona 48/1997 Sb., o veřejném zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů
.
·
VZP ČR poskytne finanční příspěvek
pouze
na
:
Přípravky podporující imunitu -
balíček s produkty podporujícími imunitu, příspěvek na doplňky výživy na prevenci osteoporózy, příspěvek na doplňky kloubní výživ
y
- vše zakoupené pouze v Nemocniční
lékárně Nemocnice Jihlava, p.o. R
ekondiční, kondiční, rehabilitační a pohybové aktivity -
permanentka do fitness centra (cvičení), permanentka do sauny, permanentka do bazénu (nebo plavecký výcvik), permanentka do solné jeskyně, permanentka na wellness aktivity, rehabilitace (léčebný tělocvik, fyzioterapie, reflexní terapie, cvičení na balonech), masáže
.
Ostatní -
příspěvek na dentální hygienu provedenou v rámci odborného pracoviště dentální hygieny, balíček dentální hygieny (zubní pasty, zubní kartáčky, dentální nitě, mezizubní kartáčky, ústní vody)
-
zakoupený pouze v Nemocniční lékárně Nemocnice Jihlava, p.o., příspěvek na FOA (rovnátka) pro dospělé, příspěvek na výživu (sestavení jídelníčku) a pohyb pro diabetiky - realizované u nutriční terapeutky v Nemocnici Jihlava, p.o., příspěvek na odvykání kouření - přípravky zakoupené pouze v Nemocniční lékárně Nemocnice Jihlava, p.o., příspěvek na balíčky na ochranu proti slunci v rámci prevence melanomu
-
zakoupené pouze v Nemocniční lékárně Nemocnice Jihlava, p.o., příspěvek na vyšetření kožních znamének u dermatologa, zdravotní obuv
-
zakoupenou ve Zdravotnických potřebách Nemocnice
Jihlava, p.o.
·
VZP ČR poskytne finanční příspěvek pojištěnci
,
který nejpozději do
3
1. 7
. 201
7
předloží
na kterémkoliv klientském
pracovišti
VZP ČR
nebo
do 17. 7. 2017 předá prostřednictvím personálního oddělení
:
1.
tento vyplněný voucher s razítkem a podpisem
personálního útvaru
potvrzujícím
zaměstnanecký poměr
.
2.
doklad o zaplacení
výše uvedené
aktivit
y
v Kč. Doklad nesmí být starší než 3 kalendářní měsíce, s datem vystavení od
…
.
5
.
201
7
.