Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
PŘÍLOHA č. 4
Pá
a
ke smlouvě č. 4T900023 o vydávání, koupi a provádění cirkulace zdravotnických
prostředků
Vzor Smlouvy o výpůjčce zdravotnického prostředku
SMLOUVA O VÝPŮJČCE č...
uzavřená v souladu s $ 32 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen
„zák. č. 48/1997 Sb.“) a ve smyslu ustanovení $ 2193 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský
zákoník (dále jen „občanský zákoník“) mezi níže uvedenými smluvními stranami
Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky
ICO 41197518, se sídlem v Praze 3, Orlická 4/2020, zřízena zákonem č. 551/1991 Sb., do
z
obchodního rejstříku se nezapisuje,
Regionální pobočka pro
kterou zastupuje: „ funkce:
doručovací adresa: klientské pracoviště VZP ČR
obec „ulice a č.p. PSČ
bankovní spojení: název a pobočka banky:
číslo účtu/kód banky:
(dále jen „Půjčitel“ nebo „Pojišťovna“) na straně druhé
zastoupená Dodavatelem na základě zmocnění uvedeného ve smlouvě o vydávání, koupi a
provádění cirkulace zdravotnických prostředků, uzavřené dne .......... mezi Všeobecnou
zdravotní pojišťovnou České republiky a Dodavatelem:
3
Úméno a příjmení u fyzické osoby / název - obchodní firma u právnické osoby — Dodavatele zdravotnických prostředků/Poskytovatele
zdravotních služeb)
se sídlem: obec „ ulice a č.p. „PSC
(u fyzických osob nezapsaných do obchodního rejstříku bydliště nebo místo podnikání je-li odlišné od bydliště)
rozhodnutí ©—©© © oprávnění | kposkytování | zdravotních | služeb (registraci)
".
3
sp.zn.: „ze dne: ;
žo:" žú:" 5
zápis v obchodním rejstříku “:
e soud , oddíl „vložka , den ,
© nezapisuje se
IČO:
kterého zastupuje:
(u právnické osoby)
název poskytovatele zdravotních služeb *:
iCZ: ;
doručovací adresa: obec „ulice a č.p. „PSČ ,
tel.: „fax: „e-mail s
bankovní spojení: | název a pobočka banky:
číslo účtu / kód banky:
(dále jen „Dodavatel“) na straně jedné
*) vyplní se pouze platné varianty
a
Vypůjčitel
(jméno a příjmení)
číslo pojištěnce:
adresa bydliště:
tel.: „, e-mail:
Zastoupený ve věci Smlouvy zákonným zástupcem/opatrovníkem/kontaktní osobou : ano —
n e*) *) nehodící se škrtněte
(jméno a příjmení)
adresa bydliště:
tek:
(číslo pasu):
3
, e-mail: „číslo občanského průkazu
(dále jen „Vypůjčitel“) na straně druhé
uzavírají dnešního dne, měsíce a roku tuto smlouvu o výpůjčce:
(dále jen “Smlouva“)
Článek I.
Předmět Smlouvy
1.. Půjčitel touto Smlouvou na základě poukazu vystaveného smluvním poskytovatelem
Půjčitele a potvrzeného revizním lékařem Půjčitele (dále jen „poukaz na zdravotnický
prostředek“) přenechává Vypůjčiteli nezuživatelnou věc dále specifikovanou v příloze
č. 1 k této Smlouvě (dále jen „zdravotnický prostředek“) a zavazuje se mu za podmínek
dále stanovených touto Smlouvou a příslušnými právními předpisy umožnit jeho
bezplatné a dočasné užívání.
2. Práva a povinnosti vyplývající z této Smlouvy realizuje Půjčitel prostřednictvím
Dodavatele.
U
Vypůjčitel podpisem této Smlouvy potvrzuje převzetí zdravotnického prostředku
a prohlašuje, že je ke dni uzavření této Smlouvy pojištěncem Půjčitele , a že zdravotnický
prostředek od Půjčitele přijímá do bezůplatného užívání za podmínek dále stanovených
touto Smlouvou.
Článek II.
Doba výpůjčky
Doba výpůjčky zdravotnického prostředku je uvedena v příloze č. 1 k této Smlouvě
v souladu s poukazem na zdravotnický prostředek.
Vypůjčitel je povinen zdravotnický prostředek vrátit Půjčiteli
a) bezodkladně, jakmile ji nepotřebuje,
b) uplynutím doby, na kterou byl vypůjčiteli smluvním lékařem Půjčitele předepsán,
c) bezodkladně, pokud zařízení užívá k jinému účelu, než ke kterému mu bylo zařízení
dáno do užívání nebo je užívá v rozporu s návodem k obsluze, nebo v rozporu s touto
Smlouvou
d) dnem přechodu k jiné zdravotní pojišťovně
©) v případě, že mu bude zapůjčen další ZP stejného typu odpovídající aktuálnímu stupni
zdravotního postižení, a to nejpozději do 15 dnů od jeho zapůjčení.
Půjčitel má právo domáhat se vrácení vypůjčeného zdravotnického prostředku dříve, pro
důvod, který nemohl při uzavření této Smlouvy předvídat. Půjčitel se v tomto případě
zavazuje provést taková opatření, aby nedošlo ke zhoršení zdravotního stavu Vypůjčitele
a Vypůjčitel se zavazuje uhradit veškeré náklady s provedením takových opatření
spojených.
Článek III.
Práva a povinnosti smluvních stran
Vypůjčitel se zavazuje užívat zdravotnický prostředek pouze pro svou osobní potřebu
anení oprávněn jej bez souhlasu Půjčitele půjčovat či přenechat jiné osobě, prodat,
případně sním jinak disponovat v rozporu s účelem této Smlouvy, pokyny výrobce
a Půjčitele k užívání a údržbě zdravotnického prostředku.
Vypůjčitel je povinen zdravotnický prostředek pečlivě opatrovat a dbát s přihlédnutím
kjeho povaze a svým možnostem, aby na zdravotnickém prostředku nevznikla škoda.
V případě vzniku škody, která je v přímé souvislosti s jednáním Vypůjčitele v rozporu
s ustanoveními této Smlouvy, je Vypůjčitel povinen uhradit Půjčiteli náklady vynaložené
na opravu zdravotnického prostředku, případně zůstatkovou cenu zdravotnického
prostředku.
Vypůjčitel je povinen na výzvu Půjčitele předložit zdravotnický prostředek k provedení
technické prohlídky, nebo k pravidelným servisním zákrokům bezpečnostně technické
kontroly. Neučiní-li tak, je Půjčitel oprávněn od této Smlouvy odstoupit.
Vypůjčitel je povinen předat Půjčiteli zdravotnický prostředek v sídle či výdejně
Půjčitele, nebo v jiném smluvními stranami dohodnutém místě. Doprava zdravotnického
prostředku není hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
10.
Vypůjčitel není oprávněn provádět takové úpravy zdravotnického prostředku, především
doplnění, rozšíření, které by znemožňovaly jeho vrácení v souladu s touto Smlouvou.
Vypůjčitel je povinen vrátit zdravotnický prostředek, včetně příslušenství, v provedení,
vjakém mu byl předán, dle přílohy č. 1. a ve stavu s přihlédnutím k obvyklému
opotřebení.
Vypůjčitel je povinen Půjčitele neprodleně informovat
a) ovšech závadách, které se na zdravotnickém prostředku vyskytnou, a to
prostřednictvím Dodavatele,
b) o změně adresy svého bydliště, či o místě svého pobytu v případě, že se dlouhodobě
zdržuje mimo své bydliště,
c) o změně zdravotní pojišťovny.
Půjčitel je povinen zajistit předání zdravotnického prostředku Vypůjčiteh ve stavu
způsobilém k řádnému užívání, v sídle či výdejně Dodavatele, nedohodnou-li se smluvní
strany jinak.
Půjčitel je povinen zajistit provádění servisních zákroků na zdravotnickém prostředku,
provádět opravy a údržbu zdravotnického prostředku v míře poškození způsobeného
běžným opotřebením, není-li dále touto Smlouvou stanoveno jinak.
Půjčitel uhradí pouze takové opravy podle bodu 9 tohoto článku, které vzniknou
v souvislosti s běžným opotřebením zdravotnického prostředku. Půjčitel neuhradí opravy,
které vzniknou v přímé souvislosti s jednáním v rozporu s touto Smlouvou.
Článek IV.
Prohlášení Vypůjčitele
Vypůjčitel prohlašuje a podpisem této Smlouvy stvrzuje, že od Půjčitele prostřednictvím
Půjčitele obdržel pokyny k užívání a údržbě zdravotnického prostředku a byl seznámen
a proškolen ohledně způsobu užívání zdravotnického prostředku, příslušnými právními
předpisy souvisejícími s užíváním zdravotnických prostředků a že je plně způsobilý
k řádnému užívání zdravotnického prostředku. Vypůjčitel bere na vědomí, že invalidní vozík
nahrazuje chůzi nikoliv dopravní prostředky.
Článek V.
Závěrečná ustanovení
Právní vztahy vyplývající z této Smlouvy, pokud nejsou touto Smlouvou výslovně
upraveny, se řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku, zák. č. 48/1997 Sb.,
zákona č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících
zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dalšími obecně závaznými právními předpisy.
Změny této Smlouvy je možno provádět pouze písemnými očíslovanými dodatky,
podepsanými oběma smluvními stranami.
Smlouva je vyhotovena ve 3 stejnopisech, z nichž po jednom vyhotovení obdrží Půjčitel,
Vypůjčitel a Dodavatel.
Smlouva nabývá platnosti a účinnosti dnem převzetí zdravotnického prostředku
Vypůjčitelem.
5. Smlo
uva pozbývá účinnosti vrácením zdravotnického prostředku Půjčiteli.
6. Nedílnou součástí této Smlouvy jsou přílohy:
č. I
Seznam zapůjčených zdravotnických prostředků
Vypůjčitel
jméno a příjmení
Příloha č. 1
ke Smlouvě o výpůjčce ČÍSÍO ...... ZE dNĚ „eee kk
Poř. |Kód Pořizovací Nový / Výpůjčka na
čís. | Název zdravotnického prostředku cena / ks Repas. | dobu neurčitou /
Evidenční číslo určitou do:
Za Vypůjčitele
zdravotnický prostředek převzal:
3 4 0000000306000 0 0 0800 000004004G00000000n20000 6002200050000 09000
jméno a podpis