Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Příloha č. 3 ke Smlouvě o výrobě, výdeji, poskytování a úhradě individuálně zhotovených ortopedicko - protetických zdravotnických
prostředků, individuálně zhotovené ortopedické obuvi a individuálně zhotovených ortopedických vložek
Protokol o převzetí
individuálního zdravotnického prostředku z opravy / úpravy
Jméno, příjmení, titul:
Bydliště:
Rodné číslo: Telefon:
dále jen „Pojištěnec“
Zastoupen zákonným zástupcem (pokud pojištěnec není zastupován zákonným zástupcem, nevyplňujte)
Jméno, příjmení, titul:
Bydliště: Telefon:
Vztah k pojištěnci: a
dále jen „zástupce“
Dodavatel individuálních ZP (uveďte přesný název dle obchodního nebo živnostenského rejstříku
se sídlem:
provozovna Servisní technik:
dále jen „Dodavatel“ potvrzují
že byl Dodavatelem předán a Pojištěncem (nebo jeho zástupcem) přijat individuální zdravotnický prostředek
dle následující specifikace:
Typ ZP: Kód ZP
Evidenční číslo: záruční Pomůcka poprvé vydána dne:
Jedná se o opravu:
p o z á r u č n í (nehodící se škrtněte)
Popis provedené
opravy / úpravy:
Cena použitého materiálu (bez DPH):
Počet odpracovaných hodin:
Cena práce (bez DPH):
ÚHRADA zdravotní pojišťovny (vč. DPH):
Doplatek pojištěnce:
Tento zdravotnický prostředek je dle zákona č.48/1997 Sb., o měsíců od data vydání (viz výše)
veřejném zdravotním pojištění, možné nejdříve předepsat za
Tento individuální zdravotnický prostředek byl v okamžiku předání/převzetí bez závad.
Pojištěnec byl poučen o reklamačním řádu dodavatele. V případě závady či nefunkčnosti
individuálního zdravotnického prostředku je tento ZP možno reklamovat na výše uvedené adrese
dodavatele, nebo na adrese: ..............................................................
Zdravotnický prostředek je vydáván do vlastnictví pojištěnce a způsob jeho případné reklamace je
obdobný, jako u spotřebního zboží.
V ................................................. dne: ...............................
.......................................................... ...................................................
pojištenec (popř. zástupce) dodavatel
OZP - odbor kontroly zdravotnických prostředků Stránka č. 1 z celkového počtu 1 stránky přílohy -
Roškotova 1225/1, 140 21 Praha 4 Protokolu o převzetí individuálního ZP z opravy/úpravy
pavel.krupicka@ozp.cz; tel.: 261 105 551