Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
PLS – 002 / Mediaperta s.r.o.
Mediaperta s.r.o.. Aloisina výšina 798/126a, 460 15, Liberec XV-Starý Harcov IČO 175 77 861 tel.: xxx e-mail: xxx
A. Žádost o vypracování posudku zdravotní způsobilosti Ev.číslo:
Název a sídlo firmy (zaměstnavatele) požadující Jméno a příjmení zaměstnance: Adresa trvalého bydliště:
posudek (razítko): (u cizinců adresa přechodného pobytu)
Datum narození:
Pracoviště: Pracovní zařazení:
Druh prohlídky: Vstupní – nový nástup Periodická Mimořádná Následná
Zaškrtněte variantu Nebo – X Zvýšení rizika důvod: Vibrace kat.:
X na ruce*)
X Přeřazení na jinou práci X na tělo *)
Zátěž teplem kat.:
Rizikový faktor Prach**) kat.: Chemické látky**) kat.: Hluk kat.:
Zátěž biologickými činiteli
a kategorie práce: Specifikace: Specifikace: **) kat.:
(výsledná) Neionizující záření Fyzická zátěž kat.: Pracovní poloha kat.:
kat.: X Celková FZ*) Zraková zátěž kat.:
X Ultrafialové záření*) X Zátěž malých svalových X Oslnění ze sváření*)
X Elektromagnet..pole*) skupin ruky*) X Jiné*)
- k rizikovým faktorům vypsat Zátěž chladem kat.:
kategorie a druh rizikového Psychická zátěž kat.:
faktoru, X trvalá noční práce*)
*)nehodící se škrtněte X vnucené tempo*)
X monotónní práce*)
X třísměnný provoz*)
**) + další informace o rizikových faktorech:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……...
Noční ANO NE NEPRAVIDELNĚ Pracovní Jednosměnný dvousměnný třísměnný nepřetržitý
práce režim
Jiné požadavky zdravotní způsobilosti (bezpečnostní rizika dle přílohy 2 vyhl.79/2013 Sb. v pl. znění, část II))
Řízení vozidla Zvýšené riziko úrazu nebo nemoci z povolání
Řidič auta do 3,5t
(řidič „referent“ nebo
řidič z povolání)
Řidič nad 7,5t
Řidič motorových
vozíku
Obsluha stavebních
strojů
Práce ve výškách do
10 m
Práce ve výškách
nad 10 m
Ruční manipulace
s břemeny
Obsluha výtahu
Jeřábník, vazač
Obsluha TNS
a tlakových nádob
Obsluha plyn.
zařízení
Obsluha zásobníku
sypkých hmot a
transportních
zařízení
Elektrikář
Svářeč
Topič
Obsluha řetězové pily
Práce ve školském
zařízení
Činnost
epidemiologicky
závažná
Hlasová zátěž
Práce v klimat. a
epidemiologicky
náročných oblastech
Obsluha vysoko-
napěťových zařízení
UPOZORNĚNÍ!
Pro vstupní, periodické, mimořádné a následné pracovně lékařské prohlídky vždy musí posuzovaná osoba doložit výpis ze zdravotnické
dokumentace od registrujícího lékaře (výpis nesmí být starší jak 90 dnů)!
_________________________________________________________________________________
Jméno, příjmení a podpis oprávněné osoby žadatele
1
*tiskněte vždy oboustranně!
Název a sídlo firmy (zaměstnavatele) požadující Jméno a příjmení zaměstnance: Adresa trvalého bydliště:
posudek (razítko): (u cizinců adresa přechodného pobytu:
Název dokumentu: Žádost o vypracování posudku zdravotní způsobilosti a
Vytvořilo oddělení: PLS posudkový Číslo dokumentu PLS-002
Vytvořil(a): L.Říhova závěr
Aktualizovala: L.Zimová
Uvolnil(a): MUDr.Pelikánová Datum poslední aktualizace: 2022-10-15 Strana: Verze
1/2 dokumentu: 01
PLS – 002 / Mediaperta s.r.o.
Mediaperta s.r.o.. Aloisina výšina 798/126a, 460 15, Liberec XV-Starý Harcov IČO 175 77 861 tel.: xxx e-mail: xxx
Datum narození:
Pracoviště: Pracovní zařazení:
B. Posudkový závěr k výkonu povolání
Datum Posudkový závěr
vydání posudku
Posuzovaná osoba je:
A. zdravotně způsobilá Název poskytovatele, sídlo, IČ
B. zdravotně způsobilá s podmínkou:
……………………………………………………………………………….. Mediaperta s.r.o.
……………………………………………………………………………….. Aloisina výšina 798/126a
C. zdravotně nezpůsobilá (pouze u vstupních LP) Liberec XV – Starý Harcov
D. Posuzovaná osoba pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost pro 460 15
výkon dosavadní práce: IČO: 175 77 861
a) pro následky pracovního úrazu nebo nemoci z povolání
b) pro obecné onemocnění nebo jiné zdravotní důvody Jméno, příjmení a podpis lékaře:
Razítko ordinace:
Datum ukončení platnosti posudku:
(pouze pokud je omezena platnost posudku zkrácením termínu další PLP dle bodu B.)
Poskytovatel pracovně-lékařské služby stvrzuje, že provedl upozornění na možné
vlivy pracovních podmínek na zdraví zaměstnance
Poučení: Proti tomuto lékařskému posudku je možné dle §46 odst.1 zákona č. 373/2011 o specifických zdravotních službách v platném znění, podat
návrh na přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání. Návrh se podává písemně poskytovateli, který posudek vydal. Návrh
na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována,
zdravotně nezpůsobilá, zdravotně způsobilá s podmínkou nebo pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost, nejde-li o podmínku, která je v lékařském
posudku vydaném pro stejný účel uvedena opakovaně a spočívá v užívání určitého kompenzačně upraveného zařízení nebo zdravotnického prostředku.
Práva na přezkoumání lékařského posudku se lze vzdát.
Potvrzuji tímto, že jsem byl/a seznámen/a s posudkovým závěrem lékařského Datum:
posudku na základě provedení lékařské prohlídky a že jsem tomuto seznámení Podpis posuzované osoby:
porozuměl/a. Posudek jsem převzal/a do vlastních rukou.
Dále prohlašuji, že jsem byl/a rovněž poučen/a o možnosti podání návrhu na
přezkoumání lékařského posudku.
Vzdání se práva podat návrh na přezkoumání tohoto lékařského posudku Datum:
Podpis posuzované osoby:
Posuzovaná osoba souhlasí se závěry lékařského posudku a vzdává práva podat
návrh na jeho přezkoumání. Příjmení a podpis zdravotnického pracovníka,
který tento záznam provedl:
Zaměstnavatel jakož to oprávněná osoba, které uplatněním lékařského posudku Datum:
vznikají práva nebo povinnosti, souhlasí se závěry lékařského posudku a vzdává se Oprávněná osoba zaměstnavatele:
práva podat návrh na jeho přezkoumání.
Název dokumentu: Žádost o vypracování posudku zdravotní způsobilosti a
Vytvořilo oddělení: PLS posudkový Číslo dokumentu PLS-002
Vytvořil(a): L.Říhova závěr
Aktualizovala: L.Zimová
Uvolnil(a): MUDr.Pelikánová Datum poslední aktualizace: 2022-10-15 Strana: Verze
2/2 dokumentu: 01