Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
* VŠEOBECNÁ
Ičo PE A S s AA ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
IČZ smluvníhoZZ| 3| 7 | 7 | 2 | 6| 0 J0] o €Weaď ČESKÉ REPUBLIKY
Číslo smlouvy 2| OI 3| 7J 0 OI 0| 1| l Název IČO | Petr Šísl
PŘÍLOHA č. 2 - Vstupní formulář / V-13/8.11.11 /4 12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od
Datum uplatnění do
112021
1.1.2021
1.12.2024
[Typ B
PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
VARIABILNÍ SYMBOL
;V1zl2
6|o|o|1
( Ano
(©: Ne
Petr Šísl - pohřební služba
d k d |
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec Ulice Č. orientační | |Č. popisné PSČ Poř.
Vimperk Růckerova 57 120 385 01 l
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9|8]|9
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ( Ano | |(© Ne |
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost
poskytování péče (©; Ano (? Ne
Počet dnů poskytování péče v týdnu 7
Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 I 6 I 8 | (zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
od
Pořadí
místo provozování
Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul
Rodné číslo bez lomítka
Kategor,ie Typ pracovníka Datum od Datum do kap aciÉa
pracovníka pracovníka
DZS Xx 1.12.2018 31.12.2024 0,00
Funkční licence í l I , | I I l I l
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
Počet hodin v týdnu l I I (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B /2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina © |Kategorie pracovníka Kapacita
L3 |Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři L2 |kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazení do specializačního vzdělávání
L1 |Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 |příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
Sf:;'::;kylf;;_í_';glng K2 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. 6:00
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. :
K1 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 0.00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním l
JOP J2 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním 0.00
(jiný VŠ vzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání '
PSE kkěkní J1 |VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
S4 |NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
g | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD 0.00
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí '
NLZP S2 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
(Ylčkmkí S1 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
zdravotnický
pracovník) SBM|NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem - bez maturity 0,00
DI | Pracovník dopravy — Dispečer 0,00
DD | Pracovník dopravy - Řidič vozidla záchranné služby 0,00
DZS | Pracovník dopravy - Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů,
kterým může být poskytnuta péče současně
EH
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres ( Ano (e: Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy ( Ano (©: Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj (> Ano (e: Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika ( Ano (©: Ne
Seznam okresů a krajů
* Název I Kód I
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
basmlouvaný kód dopravy
l Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Strana: B / 3
| Kód © |Název Sazba Počet bodů Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. [Rodné číslo is ; ; a Kat. [Typ Kapa |Fun. |Fun. (Fun. [Fun. (Fun. [Fun. |Fun. |Fun. [Fun. (Fun.
1 |(bez lomítka) z. Jména TE pac |prac|Potum od [Datum do | 4, (c |iic.2 (lic.3 jlic.4 |lic-5 |lc.6 |lic.7 |lie.8 Jlic.9 [1.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s.2a |Kód výkonu [Název výkonu [Datum od |Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b |Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
S |KódZTV |Název dle ZP aan 1 od já m Počet Výrobce Název od ZZ Datum od |Datum do
3 pro skupinu číslo přístr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s.4 |Název vybavení |Počet kusů |Datum od |Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
8/7 [Skupina |Kód Název [Smluvní cena [Datum od |Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
| 5 | 0 [Přeprava k pitvě a z pitvy
Strana: B/4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
s.5 B a “ o - A PA -2 4 5 Tovární značka Datum od Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina [Název Celkem
A © [pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B | [pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
C © |pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D | [pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0
F pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G © [pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana: B/5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Adresa stanoviště Pohřební služby: Růckerova 120/57, 385 01 Vimperk.
17 -12- 2020
21 -12- 2020
Strana: B /6