Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
III. Údaje o zařízení odběratele :
Potřeba tepla je stanovena :
(\) Projektem objektu dle ČSN 060210 pro ÚT, ČSN 060320 pro.TUV
2. Podle výkonu osazených topných těles nebo podle statistických údajů
3. Jinak (popis)
(Správný údaj zakroužkujte nebo podtrhněte)
Tepelný výkon objektu pro vytápění včetně vzduchotechniky (I.+II.)....... ................... kW
Tepelný výkon pro teplou užitkovou vodu (l.+H.)........................................ . . . . .............. kW
Celkem ......................................................... ............................................................................................kW
Projektované parametry ústředního výtápění (ÚT)
Teplota přívodní/zpětná.............................................. Q../...7..Q............................................................... °C při-15°C
Množství topné v o d y ..................................................... Q.«.3.................................................................. m3/hod
Konstrukční tlak Ú T ...................................................6.0.0................................................... ................... kPa
Konstrukční teplota Ú T .................. ...........................1.9.9.................................................................. ...°C
Projektované parametry teplé užitkové vody (TUV)
Teplota TUV přívodní od, d o ................................................... ............................................................... °C
Teplota TUV vratná, cirkulační............................................................................................ .................. °C
Konstrukční tlak TU V ..................................................................................................................... ......... kPa
Konstrukční teplota T U V ....................... ................................................................................................. °C
i
Diferenční tlak ÚT na domovním ro zvo d u ...............................................................................Pa
Diferenční tlak TUV na domovním ro zvo d u ....... ..............................-............................... .. Pa
Další ú d a je :............................................................................................................................ ..................
IV. Údaje o zařízen? dodavatele:
Zařízení odběratele je připojeno na:
Ústřední topení -te p lo ty ....................................... ZE../...Í?............ ........................................... °C při-15°C
r, - kontrukční tla k ............................. Ádí?.................. ....................................... kPa
- kontrukční te p lo ta ....................... 'Í9.2................................;.......................... °C
_z ....................... A/_'Iř.T.ý.í'... ..........r ....
- název, adresa r rr, {
Teplou užitkovou vodu - te p lo ty ........................................... ..../......................................................... °Č
- konstrukční t la k .............................................................................................. kPa
- konstrukční te p lo ta .................................... ............................................. °C
- z ................ .......................................................................................................
- název, adresa..................................................................................................
Měřidlo spotřeby tepla pro ÚT, odpovídající metrologickým předpisům je umístěno (adresa, místo)
............................................... ......................................................... ................................................. .......
a měří o b je k ty ............ ..............................................................................................................
Měřidlo spotřeby tepla pro vzduchotechniku, odpovídající metrologickým předpisům je umístěno
(adresa, m ísto ).......................................................................... ............................................................
a měří objekty.........................................................................................................................................
V. Dodávka tepla pro ÚT
V.1. Dodávka tepla pro ÚT se uskutečňuje dle teplotní křivky č........... , v době nočního útlumu podle
křivky č.........
Odběratelé na jednom regulovaném topném okruhu.se mohou dohodnout na změně čísla topných
křivek dle přílohy č. 5 smlouvy na dodávku tepla i v průběhu topné sezóny.
V.2. Na dodávce tepla mimo topnou sezónu se odběratelé mohou dohodnout v souladu s vyhláškou
152/2001 Sb. § 3 odstavec 5 .
1.1.2004 2
V.3. Vlastnická práva Dalkia Ostrava, a.s. končí:
Na prvních armaturách za měřením tepla v napojovacím uzlu (N U )...... ..................... ......................................
2. Na líci zdi předávací stanice (PS), domovní předávací stanice (DPS), článkové kotelně (ČK), plynové
kotelně (P K ).................... ...............................................................................................................................................
3. V odbočné šachtě před objektem ...........................................................................................................................
4. Jinde (vyp sa t).......................................................................................................................................................... .
Výše uvedené místo přechodu vlastnických práv dodavatele na odběratele je místem plnění.
V.4. Údaje o rozvodu ÚT v napojeném objektu
Rozvod ÚT v napojeném objektu je řešen : . a) Systémem Tiechelman
(&} Systémem větevnatým
c) Jinak (popis)
1. Jmenovitý tlak v kPa .........................?....»...................................................................................................................
2. Použitý materiál rozvodu ÚT v objektu ..........Zí^JkÝ.Cí.....^C.....'...........................................................................
3. Jé objekt vybaven automatickou regulací, s jakým režimem :
AN O .gjZ..................................................................... ......................................................................................................
4. Jsou osazeny termostatické, ventily v bytech : ANO, NE
1 5. Je objekt zateplen : ANO,(NEy
Druh materiálu : .............................................................................................................. ................................................
Míra zateplení (štít, celý dům apod.).............................................. ..............................................................................
VI. Dodávka tepla pro TUV
VI.1. Dodávka tepla pro TUV se uskutečňuje tak, aby TUV měla na výtoku u spotřebitele
teplotu 45-60°C, nejméně v době od 6°° do 22°° hodin.
VI.2. Vlastnická práva Dalkia Ostrava, a.s. končí:
1. Na prvních armaturách v napojovacím uzlu (NU), líci zdi objektu č.popisné.....................................................
2. Na líci zdi předávací stanice (PS), domovní předávací stanice (DPS), článkové kotelně (ČK),
plynové kotelně (P K ).............................................. ........................................................................... ......................
3. V odbočné šachtě před objektem ....... .....................................................................................................................
4. Jinde (vypsat)....................................... .......... ............................................................................................... ............
Výše uvedené místo přechodu vlastnických práv dodavatele na odběratele je místem plnění.
VI.3. Údaje o rozvodu TUV v napojeném objektu:
^ 1 . Jmenovitý tlak v k P a ......... .............................. ............................................................................. .........................
2. Použitý materiál rozvodu TUV v o b jektu...... ...........................................................................................................
3. Jsou osazeny vodoměry na okruhu TUV : ANO, NE
4. Je na okruhu TUV v objektu provedena úprava (smyčka na cirkulaci, dohřev TUV): ANO, NE
VII. Dodávka tepla pro vzduchotechniku se uskutečňuje podle níže dohodnutých parametrů
VII.1. Vlastnická práva Dalkia Ostrava, a.s. končí na (popis):
VII.2. Dohodnuté parametry pro vzduchotechniku:
Vlil. Požadovaná odběrná množství, odběrový diagram
1. Čtvrtletí ÚT... ■Gj TUV Gj TUV... mr
2. Čtvrtletí ..Gj ■Gj m3
3. Čtvrtletí .... ■Gj Gj m3
4. Čtvrtletí .... ■Gj GI m
Celkem ■Gj Gj m
1.1.2004 3
IX. Zvláštní ujednání
1. Oddíly I, II (mimo tepelného výkonu), III, V.4, VI.3, VII.2, Vlil a XI vyplní odběratel
tepla a TUV, oddíl IV, V.3, VI.2 a V1I.1 vyplní dodavatel.
2. Přihláška musí být odběratelem při předání vyplněna řádně a úplně.
3. Vlastník objektu je povinen provést úpravu rozvodů tak, aby mohl dodavatel
instalovat měřidlo tepla a tak měřit samostatně spotřebu tepla podle platných zákonů
a prováděcích vyhlášek.
4. Jakékoliv změny v údajích v přihlášce k odběru tepla provede dodavatel pouze
na základě nové přihlášky odběratele.
X. Další ujednáni:
XI. Odběratel s ohledem na své právní postavení prohlašuje, že je - není spotřebitelem
v* e smyslu ustanovení § 52 a násl. obě. zákoníku. ‘
nehodící se škrtněnte
Potvrzení teplárenského
provozu :
DODAVATEL ODBĚRATEL
Potvrzení odběratele:
(Podpisy oprávněných osob jednat
za odběratele dle výpisu z obchod,
rejstříku nebo živnostenského listu)
Datum : w
Potvrzení oprávněné osoby dodavatele
Datum : 2 9 -08- 2005 Datum :
4
1.1.2004
PŘIHLÁŠKA K ODBĚRU TEPLA PRO VYTÁPĚNÍ (ÚT) A OHŘEV VODY (TUV) “
Číslo odběratele; Předávací stanice (PS); 4 2 - 6 5 Patní měřidlo (PM): 66 9 0
Dodavatel Dalkia Ostrava, a.s. ič : 64610039
Pivovarská 84/1, 729 38 Ostrava-Moravská Ostrava
Společnost zapsaná v obchodním rejstříku, oddíl B, vložka 1238, rejstříkový soud v Ostravě
Odběratel/PRÁVNICKÁ ÓSOBAr , / Odběratel/FYZICKÁ OSOBA
Název:.....í?d................................................................................... Jméno, příjm ení:....................... ...........................................................
.......................................................................................................... Rodné č ís lo :............................................................................ . .. .... ..
. . . . . . . . . . . . . ........................................ ......... ,.................................... Bydliště:......................................; ........................................................
S ídlo:......Í!í.d..9..^..£.ý.ll....'£í.!~.../..(.í..7..4...^j.^£i.££řř............. Obch.označení-obchodní firm a:.................................... .................
................................................................................... Místo podnikání:.....................,........................................ ..............
Zapsán v obchodním rejstříku, oddíl v l o ž k a . . . r e j s t ř í k o v ý soud v....Gý.bř.rí?::.................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bankovní spojení: .... ...........................................................
ÍČ: ..................... ...DIČ; . . . £ . ^ . . . £ l ř . . ? l . ............................ Plátce DPH: ANO NÉ
Zastoupen na základě:...........................................:............................................... '..................................................................
I. Odběrné místo - BYTY - přihlášeno k odběru tepla od : do;
ADRESA OBJEKTU Počet Započitatelná podlahová Podlahová plocha
plocha v m2 v m2
ULICE - OBVOD OR.ČÍS. ČÍS.POP. bytů
* ÚT TUV ÚT J TUV
1
N á dra žní 117 1217 1
Celkem ústřední topení (ÚT)
Celkem teplá užitková voda (TUV)
Celkem bez studené vody~podl.pl.jen pro ohřev vody (B S )
Tepelný výkon Ú T ..................... kW
Tepelný výkon T U V ................. . kW
Tepelný výkon vzduchotechnika. ...... kW
Tepelný výkon byty ce lke m ........ , kW
Nižší tlak. pásmo: počet bytů - podlah.pl. Ú T ................. T U V ............... ÚT .................T U V ...............
Vyšší tlak. pásmo: počet bytů - podlah.pl Ú T ................. T U V ............... Ú T ................. T U V ...............
ll.Odběmé místo - NEBYTOVÝ PROSTOR -přihlášeno k odběru tepla od :do:
ADRESA OBJEKTU NÁZEV Započitatelná podlahová Podlahová plocha
v m2
Ulice, orient.čís. NEBYTOVÉHO plocha v m2
čís.popisné PROSTORU
ÚT TUV ÚT TUV
Celkem ústřední topení (ÚT)
Celkem teplá užitková voda (TUV)
čelkem bez studené vody-podl.pi. jen pro ohřev vody ( B š )
Tepelný výkon Ú T ................... kW
Tepelný výkon T U V ......................... kW
Tepelný výkon vzduchotechnika........... kW
Tepelný výkon nebytové prostory celkem ............ kW
1.1.2004 1