Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
K203_F00730 Smlouva o poskytování pracovnělékařské služby
Smlouva o poskytování pracovnělékařské služby
uzavřená podle 5 262 obchodního zákoníku
Smluvní strany:
Poskytovatel pracovnělékařských služeb:
Krajská zdravotní, a.s.
Sociální péče 3316/12A, 401 13 Ústí nad Labem
IČ 25488627
jejímžjménemjedna
Číslo účtu:
a
Zaměstnavatel: ORTOTIKA-PROTETIKA s.r.o.
se sídlem Sociální péče 3316/12A, 401 13 Ústí nad Labem
zapsaná v OR vedeném Krajským soudem v Ústí nad Labem —
oddíl C, vložka 19072
zastoupená jednateli
IČ: 49287311
Číslo účtu:
I. Předmět smlouvy
Podle ustanovení 5 54 zákona 37312011 Sb., o specifických zdravotních službách, je
zaměstnavatel pro výkon práce na svých pracovištích povinen, jde-li o práce, které jsou zařazené
podle Zákona o ochraně veřejného zdraví do kategorie první, druhé, druhé rizikové, třetí nebo
čtvrté anebo je—li součástí práce činnost, pro jejíž výkon jsou podmínky stanoveny jinými právními
předpisy, uzavřít písemnou smlouvu o poskytování pracovnělékařských služeb s poskytovatelem
pracovnělékařských siužeb.
Vzhledem ktomu, že zaměstnavatel nemá vlastní zdravotnické zřízení zabezpečující
pracovnělěkařské služby, bude na základě této smlouvy zajišťovat pro zaměstnance tuto péči
poskytovatel pracovnělékařských služeb.
Pracovnětékařské služby jsou zdravotní služby preventivní, jejichž součástí je hodnocení vlivu
pracovní činnosti, pracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví, provádění preventivních
prohlídek a hodnocení zdravotního stavu za účelem posuzováni zdravotní způsobilosti k práci,
poradenství zaměřené na ochranu zdraví při práci a ochranu před pracovními úrazy, nemocemi
z povolání a nemocemi souvisejícími s prací, školení v poskytování první pomoci a pravidelný
dohíed na pracovištích a nad výkonem práce nebo služby.
Rozsah a obsah poskytovaných pracovnělékařské služeb je vymezen zákonem č. 372/2011 Sb.,
ozdravotnických službách, ustanoveními 5 53 až & 60 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických
zdravotnických službách, & ustanoveními & 35 zákona 48/1997 Sb., o veřejném zdravotnim
pojištění, v platném znění.
ll. Práva a povinnosti poskytovatele pracovnělékařských služeb
Pracovnělékařské služby budou poskytovány pro všechny zaměstnance zaměstnavatele
vprůměrném počtu: 35 osob pracujících na pracovištích zaměstnavatele: ORTOTlKA—
PROTETIKA s.r.o., Sociální péče 3316/12A, 401 13 Ustí nad Labem
Preventivní prohlídky zaměstnanců zaměstnavatele budou poskytovány vordinaci:
Preventivní prohlídky zaměstnanců zaměstnavatele budou poskytovány v ordinační době
Ostatní činnosti tvořící součást pracovnělékařských služeb budou poskytovány operativně po
dohodě mezi smíuvními stranami.
4.1 Kontaktní osoba poskytovatele pracovnělěkařských služeb:
4.2.Kontaktni osoba zaměstnavatele:
Poskytovatei pracovnělékařských služeb je po'vinen:
ÚčinnOst od: Garant: Uvolnil: Schválil: ' Distribuce: Verze:\ Strana
1.2.2013 NZDP VKK 1 1z3
R KZ Intranet
KZO3_F00730 Smlouva o poskytování pracovnělékařské služby
- informovat zaměstnance o možném vlivu faktorů pracovních podmínek na jeho zdraví, a to
se znalostí vývoje jeho zdravotního stavu,
- informovat zaměstnavatele o možném vlivu faktorů pracovních podmínek na zdravotní stav
jeho zaměstnanců,
- vykonávat pravidelný dohled na pracovištích zaměstnavatele a nad pracemi vykonávanými
zaměstnanci,
- spolupracovat se zaměstnavatelem, zaměstnanci, zástupcem pro oblast bezpečnosti
aochrany zdraví při práci a s odborně způsobilými osobami podle zákona upravujícího
zajištění dalších podmínek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. odborovou organizací
a kontrolními orgány v oblasti bezpečnosti a ochrany zdraví při práci,
- neprodleně oznamovat zaměstnavateli zjištění závažných nebo opakujících se skutečností
negativně ovlivňujících bezpečnost a ochranu zdraví při práci,
- vést dokumentaci o pracovnělékařských službách prováděných pro zaměstnavatele, která se
nevztahuje ke konkrétnímu zaměstnanci, odděleně od zdravotnické dokumentace vedené o
konkrétních zaměstnancích; dokumentaci pracovnělěkařských služeb se rozumí záznamy o
provádění dohledu na pracovišti zaměstnavatele, včetně výsledků analýz, o poradenství
poskytnutém zaměstnavateli a jiné obdobné záznamy o činnostech prováděných v rámci
pracovnělékařských služeb,
—vést odděleně zdravotnickou dokumentací vedenou o pacientovi od zdravotnické
dokumentace vedené o zaměstnanci při poskytování pracovnělékařských služeb, jestliže je
registrujícím poskytovatelem pacienta a zároveň poskytovatelem pracovnělékařských služeb.
6. Náplní pracovnělěkařské služby budou zejména tyto činnosti:
. hodnocení vlivu pracovni činnostigpracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví;
. provádění preventivních prohlídek a hodnocení zdravotního stavu za účelem posuzování
zdravotni způsobilosti k práci;
. poradenství zaměřené na ochranu zdraví při práci a ochranu před pracovními úrazy,
nemocemi z povolání a nemocemi souvisejícími s prací;
. školení v poskytování první pomoci;
. pravidelný dohled na pracovištích a nad výkonem práce nebo služby;
. sledování vlivu práce a pracovnich podmínek na zdravotní stav zaměstnanců včetně
navrhování potřebných opatření;
. spolupráce s příslušnou hygienickou službou.
7. V době nepřítomnosti poskytovatele pracovnělékařských služeb bude předmět smlouvy zajišťovat:
Ill. Práva a povinnosti zaměstnavatele
1. Zaměstnavatel je povinen
1.1. umožnit pověřeným zaměstnancům poskytovatele pracovnělěkařských služeb vstup na každé
své pracoviště a sdělit jim informace potřebné k hodnocení a prevenci rizik možného ohrožení
života nebo zdraví na pracovišti. včetně výsledků měření faktorů pracovních podmínek,
předložit jim technickou dokumentaci strojů a zařízení. sdělit jim informace rozhodné pro
ochranu zdraví při práci; v případě pracovišť. která podléhají z důvodu státního nebo jiného
zákonem chráněného tajemství zvláštnímu režimu. vstupují na tato pracoviště pouze určení
zaměstnanci poskytovatele pracovnělékařských služeb, kteří jsou v tomto případě povinní
dodržet zvláštní režim,
1.2. při zařazování zaměstnanců k práci postupovat podle závěrů lékařských posudků o jejich
zdravotní způsobilosti,
1.3. zajišťovat včasné odeslání zaměstnance kpracovnělékařské prohlídce vsouladu stermíny
danými platnou legislativou danou oblast upravující
Účinnost od: Garant: Uvolnil: Schválil: ' Distribuce: Verze: . Strana
1.2.2013 NZDP VKK 1 2z3
R KZ intranet
KZO3__FOO730 Smlouva o poskytování pracovnělékařské služby
1.4. při odeslání zaměstnance k pracovnělékařské prohlídce vybavit jej žádostí obsahující údaje
o druhu práce, režimu práce a pracovních podmínkách, ke kterým je posouzení zaměstnance
požadováno,
1.5. odeslat zaměstnance na mimořádnou pracovnělékařskou prohlídku, pokud o to zaměstnanec
požádal.
1.6. předávat poskytovateli pracovnělékařských služeb průběžně aktualizovaný seznam svých
zaměstnanců s jejich osobními daty, pracovním zařazením a označením pracoviště.
1.7. písemně informovat poskytovatele pracovnělěkařských služeb 0 každé delší pracovní
neschopnosti svého zaměstnance (delší než 4 týdny), který je v péči jiného poskytovatel
zdravotních služeb, tak, aby před jeho opětovným zařazením na původní pracovní místo mohla
být v odůvodněných případech eventuálně přehodnocena jeho zdravotní způsobilost k práci;
1.8. spolupůsobit na své zaměstnance, aby se na vyzvání podrobovali povinným preventivním
prohlídkám a plnili další povinnosti stanovené v zájmu prevence a ochrany zdraví.
IV. Platební podmínky
1. Pracovnělékařské služby budou zaměstnancům zaměstnavatele hrazeny přímou úhradou
zaměstnavatelem poskytovateli pracovnělékařských služeb a jedná se zejména o následující
činnosti:
1.1. Povinné vstupní, periodické a výstupní preventivní prohlídky zaměstnanců včetně
posudkových závěrů.
1.2. Spolupráce s hygienickou službou.
1.3. Účast na výcviku a výchově zaměstnanců zaměstnavatele v oblasti ochrany zdraví.
1.4. Vstupní, periodické a výstupní preventivní prohlídky zaměstnanců, včetně posudkových
závěrů, pokud je bude zaměstnavatel vyžadovat.
1.5. Poradenská činnost v otázkách ochrany zdraví zaměstnanců zaměstnavatele.
1.6. Dohled na zdravotní vlivy práce a pracovního prostředí zaměstnanců zaměstnavatele.
2. Úhrada za výkon těchto činností se sjednává na základě ceníku a cen v něm uvedených, jež byly
stanoveny v souladu se zněním zákona č. 526/1990 Sb., o cenách, v platném znění, a jež vychází
z kalkulace osobních a věcných nákladů poskytovatele pracovnělěkařských služeb. Ceník tvoří
přílohu č. 1 této smlouvy.
3. Úhrada bude zaměstnavateli vyůčtována poskytovatelem pracovnělěkařských služeb měsíčně
vždy do 15 dní po uplynutí měsíce a j e splatná do 10 dní ode dne doručení vyúčtování. V případě
prodlení s úhradou je zaměstnavatel povinen zaplatit poskytovateli pracovnělékařských služeb
smluvní pokutu ve výši 0,1% za každý den prodlení.
V. Závěrečná ustanovení
Tato smlouva se uzavírá na dobu neurčitou.
2. Smlouvu lze vypovědět s výpovědní lhůtou v délce 3 měsíce, která počíná běžet od 1. dne měsíce
následujícího po dni, kdy byla výpověď doručena písemně straně druhé.
3. Smlouva nabývá platnosti podpisem smluvních stran.
4. Smlouva je vyhotovena ve dvou vyhotoveních, z nichž každá smluvní strana obdrží po jednom.
5. Změna této smlouvy je možná pouze písemným dodatkem odsouhlaseným smluvními stranami.
Přílohy: Příloha č. 1 — Ceník pracovnělékařských služeb
Příloha č. 2 — Formulář žádosti o posouzení zdravotního stavu zaměstnance
Účinnost od: Garant: Uvolnil: Schválil: . Distribuce: Verze: . Strana
1.2.2013 NZDP VKK 1 3z3
R KZ Intranet
KZO7_F00070 Preventivní prohlídky _— Žádanka
Žádost o provedení prohlídky ZPP
[] vstupní [] periodická [:I mimořádná III výstupní [] následná
Zaměstnavatel: Datum narození:
Profese:
Pracovní zařazení:
Příjmení a jméno zaměstnance:
Režim práce:
EI jednosměnný bez služeb a pohotovosti
[] jednosměnný se službami a pohotovostmi vč. noční práce
D dvousměnný — ranní/odpolední směna
EI třísměnný vč. noční práce
[] nepřetržitý vč. noční práce
Kategorizace práce dle platné legislativy (výsledná kategorie):
Další vykonávané činnosti:
[] řízení motorových vozidel jako předmět pracovní náplně (včetně elektro vozíků)
[] práce ve venkovním prostředí
EI práce s křovinořezem
[] svářečské práce
IÍI práce ve výškách (nad 1,5 m nad volnou hloubkou)
[] jiné .......................................................................................................
LÉKAŘSKÝ POSUDEK [; NE
Bylo požadováno zajištění výpisu, opisu nebo kopie zdravotnické dokumentace? [] ANO
Posuzovaná osoba k výkonu uvedeného povolání
[] je zdravotně způsobilá
[] je zdravotně způsobilá za podmínek: ..................................................................................................
[] není zdravotně způsobilá (pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost vykonávat uvedené povoláni ve stávajícím
rozsahu)
Termín další prohlídky .................................................
V .......................................... Dne:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
razítko a podpis lékaře
Poučení:
Proti tomuto lékařskému posudku může posuzované osoba nebo osoba. které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo
povinností, dle zákona č. 373/2011 Sb., o specifických službách, g 46. do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání,
podat návrh na jeho přezkoumání poskytovateli, který posudek vydal. Osoba. které uplatněním posudku vznikají práva nebo povinností
a které byl posudek předán posuzovanou osobou, může návrh na přezkoumání lékařského posudku podat do 10 pracovních dnů ode
dne jeho předání, a to výše uvedenému poskytovateli.
Posuzovaná osoba převzala lékařský posudek do vlastních rukou:
Dne :.................................. Podpis : ....................................................
Zaměstnavatel lvedoucí zaměstnanec! posudek převzal:
Dne : ................................. . Podpis : ........... _. .........................................
Účinnost od: Garant: Uvolnil: Schválil: Distribuce: Verze: — Strana
1.2.2013 NRLZ VKK R KZ intranet 2 1z1
E w_no. —šm %NVxD N mmamz O . . Q—
a n > Ew
„ó a v E m —„ E 5 G
mmsONeN: N %8; % m„ SŠ
ms N s 2o
m mONN: c b e s ÉcNmNmoN; É2 o NNoE 9
? BFN N02.t: goa
2 „sNe 2 3 „Ne3 s. m GSŠE
N5
s ŠBmO3v 3N b . 8„NPe; a E9m 5 9 3:
9
kŠomo„CNoN:N; ? NS a0 ? Q N
N
ž ŠmoQNN: , m m 03 Š3„8 m „ NNNNF m9
, o3ON0N:; 8ma ŠŽŠ? . 8:3 .
0oSONoN: 0 8comm 5 mŠ _ SŠ u
ŠŠ
nosoNNeN: m a ĚN23 3 23
0mosoNmoN: e čn o? m30 2 3ě 9 S2Š ň
0moSONNoN: 8ammo m Š32v m N3g2V o a m. _
&
0moSONNoN: mČ 2 a S922mŠt
mN„oNoNo NNv a„N?v Š2o2%? 850
2
F mN2C„NoNFo a2„o>wOn 2 32 :3 0
% 8_ Sama 93
š mNO„NNoNFo? ; 8m N3_ 3 ŠNmN o
G&%E
a mND„N0vN0; % Nm N č 38„NmF a B$53%3%. m Q
N83
EmoNo2NE Na ĚkE>8mN:2;m „ _ o mN_Noímsm k
9NNomN
N9cCosNo2ůN; Ěmae?m. 9NNo:
NNEN
ŠmmOwNNwNF ENcG„HN No N; EN3 5 3
3„
m ŠmGON2N E SN EcNNoN; o cN„NNomaN; u N 32333 %
3 8a„w%m?v;E
3 ŠOa N N 8ko„„gmaNmmn2:;ď $ 3
>
2 NŠmONN: 5 2 ? č e
3
8% oš NBmD„NEĚo3N5 Q 2
Šm„0oNNFm N> 3 m „Na 9 9
2
2 3 > ž5 n5mž_ne3a: a o. ; . n n3
š?Bw „ „,i 2 8 „,i 2 8 m%3 :%Š„
E—n a a mk
E„ m mo š c mn„mmť
_ Ě Š Š „Eso
>v_D_|=._0m_n_ _Z>_._.2m>mw_n_
Ěo3_3a š
N o 9nm:—w 0m 5 3 2 l2 m o o o a
m. uD<0m=vxmoanšnmoa.< m mu x x. n umammma—„uaxe u
o m„9us84m:3a3 m a xš mv m8Namama o . ix m28 :n 6n
3 :=$ax o mm0ooomo m om G0ammš3o. a g a .
a6on3a? Ouaošammana a c m a š q m ň s o a nmooonaawo
mmmom Icq—682. <=!Z g
„ o —E
w m „ „
m
Šmo5ommůt m39=4 mm = 5m m m 5 58 m 0
5 m
m moů m Š 8 E39m„58m8ů 8 35mm8m
5 m9„„Eůo 5
%8m5ommům 1m95a€ž:, 5 35
ž m
ma5Smoů: mů 5 85
ů
Šmcommům 85m958omů
0
ům25o_m.ů8m ů ů9„mmůw
„56 Fm
ůůBm%9ommoůmd m m m 5
5 8 mm
m952SŽommo6ů m 5 80ůů5m
m ůmB9m5o8m5mů5m
%8B5Ž
ůBm52ommc5ů 5 98Žmmům
:Šm%9Somoůmd 9 5 835
%Šmů %Bm89%5o„mmůmůw
3m5Sc3Žommo6ům 95
ůŠ5m$9omm53ům 5 S5Š
ůŠ$m5omm5ů 39853958
Šm .ům9c58omo35mům58
ů3m5„SŽommo5ů 9835
So mů omm mů mm 9 5 8 8 5 $ 95 . $ 38528 8885583593853 ž e než
Š3mG2ommůmo :9„Ž„mím
Šm5ow6ů m 8 m ům9„a58935žů955
Š mů omm mů mm 9 5 8 8 5 2. „Ž 2 9288 mmům
.ůŠ3mom:moůd 8 95Ž
8m5om6ům :ům9E„98ů9mů5
Š&m9s„5ommmů ŠĚ8ůw
ů=B5m9ommoů 9„9$<
Bmomoům m 3 Sm59„ ů ů58ů 5m .S9<
o
ů39mommů: o 5„o55x5
Š9„o8ommm o8 8 3a„9m5mq
8»85mS8omom»o6m ůŠ899.
B„8mo89 8 .Š82m5o=mommo 9 259
283%? _Eouťong
NCm_.00 E No !m Nv Ě m3c5Ovwxo0mw o smmoů m
hmc„5C_NoáamNr x . hn .„O$m_mx9mw?
.
N_ . o v_ mho$C_oN.omawNv m c0 x Nvwm0
F9mh52CoN9m5wNo. X2 mm9„vww . mO5xčm >Eq
Nm50 š o 3mx 9v Em3oONm0N :Oxm
ÉEhm3c„OoW0wNfr. — ÉEwNxm:.
?: 8 ; „ž8_958e5%x 5
9.53 - „29a 535955 Šooomlmomx
_ANomlmOQQŠ 32335.: 20235.- Omar
a. vsXmuo< m ř o n U02 . 9 2 3 ?
I>m_>m=o==I><422 :
o m j mms u
>c30:83 num„_w3namo
1 m _s o m5o9m m
I om u m a a a m
mmoqm )% Imm mmm
>mmoqm = a »I3m:6m3 mx m w
m$ 3 m u .„ m
W 13 : 8 3 Šmu03cmammnmo
123333 0
I>mmŠoqq o < „www
m m3_
m0 u . m
m0m3:o8mm3 x 3c5
.o n . Šnumadu o
12 m mmm
12mmo2wm
3 m 122 »w w w 0
mZ_mim a »? un a
.m mas m . n Nm3ma nm o 2 q 3 c3m .o m;
=8:_3<5 m3 9W3 =
3 w< om0wz m m
„
5 „ o m 8 u o 3 — c2 Š „
2
838 8 0 . „9 2 „8 8 882 8 2. 8 „8 2 m m s8 82 8
u a& š
820 8 8 2 2 8 89 SŠ
<
820 8 22 8 2
2
2až. 8 8 2 9 8 2 8 2 28 3 2 03
w2 E —
828 8 82 822 28:8
m
28 80 2 2v 8 2 9 2 2 2 N o 8a 2 m 23
—
28 0 „8 8 2 2 2 5:8
č8 0 2 2
3 Nv. 2 2 9 22 888 8
m so _ S >o . = m Ě :o Ěw m — „„ O
2 8 2 8 . 5
2288.882828? 8 0 Sm „Š Sm 2 9 ? 822202 222882 m2 5
82 8 8 2 8 . 3888
2 2 4 „8
2 2 8 8 28 28 2 . 8 N88
2 8 8 8 388
>„_o
GcoEm SŠ
„$ m2 8 8 „8 5
82 8 N
2 8„
82 „
8282. Na se „3 29.2, 882822 2828? 8 8 % „No:
8 N8SR
2 2 3
2 E_n 8 2
u$Š82 EFm2En m 83 8: Š „ 2 2: . :% Š:
„ m.3 . Ě 2o o2. 5 .: E:. m a .5 _2. 2 ? . &5 E2 a ; . s„o: — m —— 2 E 9
m n > 28282,2.280 v
x _
E
2280- 32228222885 očoomumoNv.
1N0! Nmxv; o m w z nun—NN;
„ .m m „ o oš o „
: E„ o _ m9aš
:Ě3„_ o s 9 Š9šE
EĚ o mm:;
5_ 5 0 ERŠ
_ „_ mně
3„ Š2 ó 3 3 3 3 3% „MĚ
Ě o _ „š
Ěmo 8 Ě9o Eá 3 „N052 5
_šo a
2 a 3 0o83 c sm
RŠ a
a
U wx O ao _ c ma NN >
agua—EN. 322.5 wxozocowďšo - mše.—oo
Esa 08mm
0 8 6 „2„om 9 8380:
z — — m u c u o a x
E„ N B 35Šm3m
„senza—2- ___—c=m
_zemš 0 3 5 3 8 ? . q 8m „ ž n Š Eno; mona Š Š Š „Š „ 525383 m: 3 3 8 82mm
23%.
8 m
m > m> = mc c o 8 NmČ
v m
3 q a m o 0 & m o
no o oc mamma ? 2 3 mE .o v g o Š 3 3
ŠŠEĚUO „: „Š N: meno: Š Š Š 2203905„mano £ Š.
% mše: 250.
„8535593 % „Š m Egawoo: a ž „ 2 8
Eo?o 083
k : 6 2_ ž 2
$ < „
„_No:
m2 9 S
š
Sn Sconm %9m a SŠ
.
9 m 2 3:
g53m m
3_ .žine . :„_„E
„__šo. Šípa _šzšěn.ošoomnmoNx
m5o m m z m
: „ : . o — m „
ac _ Š o E o
98 3 5
59 RŠ 5 5
9 8 Š
9š ; 53
9 5
9552
9„ 9 5 5 3
E9o 8 55 335
9 5 „
59 a 9
95285 na „ Š „„ 89? 9:85 3 2 5
95285 na Ž mu 859 29:8 532.5 3 2 5
95285 „u „ Š R 59.5, 5058 5255 Š ;
9 5Štěm?
9325 5
9 5 55m
95285 & „Š .: 59.5, 59520_85 222,9 R Š .
%905551 „„S Ž 2: 89? _92995 m „ 5 8 5 3 9 09 535
s o ma_
„ 8, 8m„ E5
„ . 82 : 8 . 5
98.952 5 v se 5v 85.9 95 355255 85855 „moč
959952 „: „ Š a: 89? má:
959953. :: _ „ Š :: F 895, 95 528% 225599 2E
9 3
E92 N 9 595W; 2255035 2 9 0 9 9 8 8 - 2 8 9 2 95 S
$a „Š $" 9
2595 895, 5 2 š:
95 R
: 5 95
2
329525 59559 9 5
:_
5 š:
;5
2 m
598.8 05385
. E 0 2 o „No
ouwmwo...na ummmwm že.? 532 .„.„ coš;
958 . 59505 555299 3805185.
nNov. m w z „v
„
ó . 3 č w o: „o
a o uc n_ m o ao o _ — o omam _ _ Qgš u o o _ . _ ;v _ m a _m m as _
Ewa ooEmamw E B
5: 5% RONN
o 8:88:
m8 5 N588
Saw 8 2 3 3 3 v
? N5V2 2o
52 58%
5 2 5 8 8 :m
9590595: až _. _Š a:_ 5 2 ? 52.8 < 8 5 8 % : 25%
měn wosmamw S E G
E>_5s2a. R85
<8 5
0 s 3 2
a c _ Emc
985555: NN „ Š NN S Ž 59.2 5 2 9 9 5 5 : 8
9s E9
9 8 3:8
95285 Na se No 59.3 805 2295 5 5 2 5 2 9 m t ;
5523 EN „ Š RN ce.? 2535 5 3 9 NFFNN
95 8 5 89 9 2 5 „_o
954 28
<39 w n 2 _ mNaNmm
39 NNNS
59 55 m5 :
9 5 5
95285 S 9.8 5 S Š „22998999Š 8 3 5
95 8 5
c m2:
9 8 355
95285 ?. Ž 3 89? 953 „mm;
.5
3 a 5o9 5 8 2
mmxx> 0 nomxomwNzé
— „ mĚ a e8 u a —n —o :
mamma
: Š m S w
Š 3%
? 8 m > o =
m8_m3 „___—3
ů
> . :
m o E8 š
N „ Š Š2 20%
Roma
„ _ Ě ?>„__ĚI >__,_
3z:
.. _ . _ š .. . m .
„__coo- b_szoa_ š š o š í ošowumoNv.
K202_F00069 Pracovnělékařskě služby - žádanka
Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti
ve vztahu k práci
D vstupní D periodická D mimořádná D výstupní D následná
Zaměstnavatel:
Příjmení a jméno zaměstnance: Datum narození:
Adresa trvalého pobytu:
Druh práce, pracovní zařazení: Osobní číslo:
Místo výkonu práce: Krajská zdravotní, a.s. - .....................................
Zařazení do kategorie dle vyhl. č. 422/2016 Sb.. o radiační ochraně: Kategorie D A D B D Nepodléhá zařazení
Režim práce: D jednosměnný se službami a pohotovostmi vč. noční práce
D jednosměnný bez služeb a pohotovosti
D dvousměnný - ranni/odpoledni směna
D třisměnný vč. noční práce
D nepřetržitý vč. noční práce
Kategorizace práce dle platné legislativy (výsledná kategorie):
faktor kat. faktor kat. faktor kat.
prach celková fyzická zátěž psychická zátěž
chemické látky lokální svalová zátěž zraková zátěž
hluk pracovní poloha biologické činitele
vibrace zátěž teplem zvýš. tlak vzduchu
neionizujici záření. vč laseru zátěž chladem
Jedná-li se o výstupní prohlídku, uveďte údaje o době expozice příslušnému rizikovému faktoru:
Další vykonávané činnosti:
D řízení motorových vozidel jako předmět pracovni náplně (včetně elektro vozíků)
D práce ve venkovním prostředí D svářečské práce
D práce s křovinořezem D práce ve výškách (nad 1,5 m nad volnou hloubkou)
[] jiné .......................................................................................................
Důvod k provedení prohlídky (v případě souběhu mimořádné a periodické prohlídky se uvede i důvod pro provedení
mimořádné prohlidky) :............................................................................................................
Zaměstnavatel tímto pověřuje zaměstnance k převzetí lékařského posudku od poskytovatele pracovně lékařských služeb.
V ........................... dne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
razítko a podpis vedoucího zaměstnance
Žádost zaměstnanec převzal dne: ........................& realizuje pracovně lékařskou prohlídku do 10 dní. Podpis zaměstnance: ...........................
Poučení pro zaměstnance
Zaměstnanec je povinen dle 5 56 zákona č. 373/2011 Sb. o speciňckých zdravotních službách
&) podrobit se
- pracovnělékar'ským službám u poskytovatele pracovnělékařských služeb. se kterým zaměstnavatel uzavřel písemnou smlouvu podle 5
54 odst. 2 písm. a), popřípadě u poskytovatele pracovnělékařských služeb poskytujlclho pracovnělěkařskě služby na základě smlouvy
podle 5 57a, nebo pracovnělékařským prohlídkám a posuzování zdravotni způsobilosti u poskytovatele pracovnělékařských služeb
podle 5 54 odst. 2 písm. b) nebo 5 58a odst. 1 písm. a), a
- dalším zdravotnim službám indikovaným poskytovatelem pracovnélěkařských služeb pro hodnocení zdravotního stavu; poskytovatele
dalších zdravotních služeb určí zaměstnanci poskytovatel pracovnělékařských služeb; další zdravotní služby jsou součástí
pracovnělěkařských služeb,
0) podrobit se pracovnělékařským službám nařízeným podle jiného právního předpisu,
c) sdělit poskytovateli pracovnělékařských služeb jméno a adresu registruj/clho poskytovatele a dalších poskytovatelů, kteří ho přijeli do
péče,
d) sdělit poskytovateli pracovnělékařských služeb na jeho žádost nebo z vlastního podnětu všechny jemu známé nebo podezřelé
skutečnosti související s ochranou zdraví při práci.
Lékařský posudek se dle 5 43 zákona č. 373/2011 Sb. o specifických zdravotních službách nevydá, jestliže se posuzované osoba
odmítne podrobit lékařské prohlídce nebo vyšetření, které je její součástí,“ posuzující lékař tuto skutečnost zaznamená do zdravotnické
dokumentace vedené o této osobě. Jestliže nebyl lékařský posudek takto vydán nebo jestliže se posuzované osoba nepodrobila
lékařské prohlídce za účelem dalšího posouzeni zdravotní způsobilosti nebo zdravotního stavu ve stanoveném tennlnu bez uvedení
vážného důvodu, hledí se na ni pro činnost, pro kterou měla být zdravotně posouzena, jako na zdravotně nezpůsobí/ou. nebo jako na
osobu, která pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost vykonávat dosavadní práci, anebo jako na osobu, jejiž zdravotní stav nesplňuje
předpoklady nebo požadavky, ke kterým byl posuzován. Poskytovatel pracovnělékařských služeb 0 této skutečnosti písemně vyrozumí
zaměstnavatele.
Účinnost od: Garant: Uvolnil: Schválil: Distribuce: Verze: Strana
01.08.2020 NRLZ VKK GR KZ Intranet 1 1z1
K202_F00088 Lékařský posudek
LÉKAŘSKÝ POSUDEK č. ................ ...... ......
Příjmení a jméno posuzované osoby:
Datum narození:
Adresa:
Zaměstnavatel: El Nepodléhá zařazení
Druh práce, pracovní zařazení:
Zařazení do kategorie dle vyhl.422/2016 Sb., o radiační ochraně: Kategorie [] A El B
Režim práce: D jednosměnný se službami a pohotovostmi vč. noční práce
[] jednosměnný bez služeb a pohotovosti D třísměnný vč. noční práce
[] dvousměnný — ranni/odpolední směna
[] nepřetržitý vč. noční práce
Kategorizace práce dle platné legislativy (výsledná kategorie):
faktor kat. faktor kat. faktor kat.
prach celková fyzická zátěž psychická zátěž
chemické látky lokální svalová zátěž zraková zátěž
hluk pracovní poloha biologické činitele
vibrace zátěž teplem zvýš. tlak vzduchu
neionízujíci záření, vc. laseru zátěž chladem
Další vykonávané činnosti:
[] řízení motorových vozidel jako předmět pracovní náplně (včetně elektro vozíků) El práce ve venkovním prostředí
[] svářečské práce [] práce s křovinořezem
[] práce ve výškách (nad 1,5 m nad volnou hloubkou)
El jiné .......................................................................................................
Poskytovatel pracovnélékařských služeb (název, adresa místa poskytování služeb, lČ0):
Báglj'z'úiiei'rěk'á'rš'í...'.'.'ÍflII."Í.'.'II."Íffífíííjífílfíííjííííí.....ÍÍÍŠÍÍIIÍŠIIÍIIIÍÍÍÍI............................."IŠII'"""""""""""""""""""“"""""“"""
Účel vydání posudku —- prohlidka [] vstupní Cl periodická El mimořádná [] výstupní [] následná
Bylo požadováno zajištění výpisu, opisu nebo kopie zdravotnické dokumentace? EI ANO El NE
Posuzovaná osoba k výkonu uvedené práce (a zařazení do kategorie dle vyhlášky o radiační ochrané)
[] je zdravotně způsobilá
El je zdravotně způsobilá za podmínek:
....................................................................................................................................................................................
El není zdravotně způsobilá
El pozbyla dlouhodobé zdravotní způsobilostí:
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
El zdravotní stav splňuje předpoklady nebo požadavky, ke kterým byla osoba posuzována
Termín další prohlídky .................................................
Datum ukončení platnosti posudku, pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho
platnost, nebo pokud tak stanoví jiný právní předpis........................
V .......................................... dne:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
razítko a podpis posuzujíciho lékaře
Poučení:
Proti tomuto lékařském posudku může posuzovaná osoba nebo osoba, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti, dle ust, 5 46 odst. 1 zákona č.
373/2011 Sb., o specilíd<ých zdravotních službách, podat do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání, návrh na jeho přezkoumání poskytovateli, který posudek
vydal. Osoba, které uplatněním posudku vznikají práva nebo povinností a které byl posudek předán posuzovanou osobou, může návrh na přezkoumání lékařského posudku podat do
10 pracovních dnů ode dne jeho předání, a to výše uvedenému poskytovateli. Práva na přezkoumání lékařského posudku se lze vzdát, Návrh na přezkoumání lékařského posudku
nemá odkladný účinek. jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzované osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilé, zdravotně způsobilá s podmínkou nebo
pozbyla dlouhodobé zdravotní způsobilost
Posuzovaná osoba převzala lékařský posudek do vlastních rukou dne:..................... Podpis: ...................................
Posuzovaná osoba v souladu s ust. ; 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, se tímto vzdává
práva na přezkoumání lékařského posudku.
Dne :.................................. Podpis : ...................................................
Zaměstnavatel Ivedouci zaměstnanec posudek převzal dne: ................... Podpis: .....................................................
(čitelné jméno a příjmení)
Zaměstnavatel v souladu s ust. $ 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, se tímto vzdává
práva na přezkoumání lékařského posudku
Dne : ................................. Podpis : .......................................................
(čitelně jméno a přijmní)
Účinnost od: Garant: Uvolnil: Schválil: Distribuce: Verze: Strana
01.08.2020 NRLZ VKK GR KZ Intranet 1 1z1