Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
(0ňS[Q Pokyn/AvIzo (PA-2007)
*POAC2OO7*
ČÍSLO SMLOUVY. 4140647524
, ,,, Před vyplněním formuláře prosím věnujte pozornost instrukcím v sekci F.
A SMLUVNÍ STRANY
Klient : Pňjmmil Obchodní firma: i jméno: Titul: · Rodné Cislc l iCO:
!MěStO Rokycany ' ;
Trvalý pobyt l Ulice: Mém' ' ' ' ' ' PSČ: '. " !!0Ze0m2ě5: 9047
sídlo .,,.,, jMasarykovo náměstí 1 .Rokycany
33701 jčeská republika
Zástupce Klienta Příjmení, Titul: Rodné číslo:
ĹRada Tomáš ' jipnsgC. i Země:
33701 :Česká republika
Trvalý pobyt Ulice: Més'c .
!josefa Knihy 183
.Rokycany
Obchodník l Conseq Investment Management, a.s., se sídlem Rybná 682/14, Staré Město, 110 (K) Praha 1,'IČO: 26442671', zapsaná v obchodm'm rejstříku vedeném Městským soudem \1 Praze. oddíl B.
l vložkä 7153,Tele'jľ|'
V závidosú na typu smlouvy, kterou 'ná «1'e'it s Cl}c|}[)r|)ikEm i,zavře'm .'í jejž "ISlt) je j','E(lal[) z,'.hk"ti. '/y[ja'/á Kliem 'l íéb sekci 2 m:cj Pokyn k prodeji ke smlouvě o obstaráni nákupu a prodeje investičních nástrojů
nebe Avizo o výběru ke smlouvě o obhc5pDdařm|)|' poňlola
BZI Smlouva po výběru zůstane aktivní [J Komplelni výběŕ a ukončeni smlouu: Na'.'mljli ukončeni Smlouvy, jejiž Cislo je uvedeno v záhlaví, a to bez Zbytečného cddadu po odesláni %k!j na niže uvedené
t)a')kovni spcjeni. Za tímto účelem Udám o prodej veškerých Investičních nástrqjů, které jsou evidovány na Smlouvě, a o vyporadani všech závazků
spojtmých s touto Sm|cUvQ\I (mni třeba vyplňovat jednjů|'/é pokyny '.' části BA a BB níže).
BAE Pcjkyn laviZo k invesůčnim programům (napr, Active Invest, Honzont Invest a dalsi produkty s typovými strategiemi). . . . ,.
Strategie (portfdio): Částka, měna: wá Ra M ' , , aw . .i .VŠE
BBĹ Pokyn(y) kpmdeýi ke Smlouvě Classic Invest (příp. dalším typům Smluv) "" '7 :,! 'g
Čísĺo i Název Investičniho i Kckl |nvestičn|'|IQ nástroje dSlN) Částka i Ména i PoCet ks lnvesUčnich násMÝŮ Ĺ MěmyýpklN
1i : ks; CI všEj
2i !
Ťĺ ks;j ĽJ všd
3
! i l i E
4
5 ks;: ĽJ VŠEĹ
::=á=žk, Cl"
!i ks;j ej vše ! -.
( ks;:[jvšEl
ivanabi|nisymbo|:
"A" '"a"'y'
") Neshoduje-li se výše uvedené bankovní spojeni s tím. které pro Klienta již evidujeme jako ověřené, musí být podpis Hierrta úředně cwěňui Cudi POINT, notář, ~Í UM nikdN de napi! advokát).
_CJ P0KYN(Y) K NÁKUPU (povinnou přílohou je Investiční dotazník)
CA Pokyn(y) k nákupu k investičním programům (nau l'ctive ln'vest, Hor,ôr' [n«'st dalši' m(|ljkty s typovýň" sU,íteg'e ni) ti '" ' l ""
::"' L Vstupní Matek [96]: 'at
Strategie (portfolio): & S!R?,'ěä',7 zvolene ĺ Částka, měna:
CB ' Pokyn(y) k nákupu ke Smlouvě Classic Invest
"s." Nuci hr m£u'c]£: .. ... . : Kce nÉ.siř.3E P'eslup ! Hrubá částka k inve9ováni Měna í Vstupní poplatek NI
1 jConseq depozitní PIus OPF (CZK) j CZ0008475795 i"""" ! 10 000 000 ! CZK i O
" Ér' " i
3; ! Ipo č.
4! ! jpok c. i i !
É i l t
5i i l ll
PQčetPokynů k nákupu celkem: 1 Hrubá částka kiřwestwáni celkem: 10 000 000 KČ
D PROHLÁŠENÍ KLIENTA
Vzávlsbsú na vyNněnlsekdB actohdo fomdáňe Klientke sMouvě uzavňenémä nim a,0bchodnikem, jejäčid0 je wedemvůhlavi (däe jen .Smbuva'Zmváshommdený kpr(mici nákupu lrwesUMth nástr®
neboAvizo ovýběnj. Peněžní prostředW zredizace Pokynu k pmdejí neboMa o yýběm jdále jen .yýtěžac) žádázaslat na bankovní účet vseká B uvedený a nenHi uveden, na ucet uvedený re &nlouvě.
wdáú-|mFI1tp%n krlákUpUv*kclC.pmašuje,žee pIěd jem,%ánfmsemáml|snform=M Qclb\émtmu apřip. negatMnim abém trhu kNE%čnhoná'tm¢ii^žse p'okyntýká. kberéisolj weřeiněr!y riaintemeEových sUánkách
Obchodmka, o jejichž adrese byl Klient infonnován. NeodµMdá-li chwý trh lnvesťčn ož ' ' ku \/yho(|n0cell| imesúčnno dotauNu paúl, Klient bere na vědomi, že takový hvestiCni nástrcý
neodpovi¢á poůebám cibvého trhu, do něhož Khenl patří Patři-li Khent do cbveho tr nv ' Á ' eře na věcomi, Ze tento Investiční nástrq není určen cdovému trhu, do néhú Nienl patři.
Miůo' Datum' e Kil 8 Průkaz totožnost Cislc platný dc
Rokýcany 27.06.2023 'g.ä .....+'l B" pa, 207131880 06.09.2026
Poznámka' ,
'9Okvnú¢l
E OBCHODNÍ ZÁSTUPCE "~~-~"
Obchodní zástupce l Investiční konsultant: osomi kód: . Telefcn:
I E-mail'
Broker Trust, a.s.
Není-li Pokyn/AvIzo předáván s použřtim prostředků komunikace na dálku, prohlašuji, že jsem z prŮkazu : IČO (lnv, kon.): ! Zástupce |nvest|čnino konsultanta:
totožnosti zaznamenaného výše ověřil identifikační údaje Klienta, resp. jeho zástupce, který přede mnou podepsal
tento formulář, a ověřil shodu jeho podoby s vyobrazením v průkazu totožnosti. Je-li vydáván Pokyn k nákupu, Ó5355486
potvrzuji, že jsem Klienta, resp. jeho zástupce, pkd podpisem Pokynu z jeho strany i) informoval o výsledku
výhodmceni investičního dotazníku a cilovem trhu, do něhož Klient patří, ii) upozornil na numost seznámit se
předem s informacemi o cílovém trhu Investičních nástrojů, o jejichž nákup jde, a relevantnImi Sděleními kličoých Datum: !i :
informaci, jde-li o nákup podiloých listů, a iii) informoval o nákladech, úplatách a pobídkách souvisejlclch ,,,,,,,,
s investici do lnvestičnich nástroju, o jejichž nákup jde.