Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Jméno a příjmení:
Funkce:
Telefon a e-mail:
ŽÁDÁME O FINANČNÍ DOTACI v částce (Kč): 370 000 Kč za účelem:
(x označte křížkem)
X částečné úhrady uznatelných nákladú/výdajů souvisejících s výkonem subjektů pověřených
Zlínským krajem (nebo jiným příslušným krajem) k poskytování sociálních služeb obecného
hospodářského zájmu
- uveďte název a identifikační číslo (ID) služby: ID 3790557
□ částečné úhrady uznatelných nákladů/výdajů souvisejících s poskytováním ostatních služeb
(neregistrovaných služeb) nebo s realizací aktivit v sociálně zdravotní oblasti a podpoře zdraví
- uveďte název projektu/aktivity/služby:............................................................................................
PODKLADY PRO ROZHODNUTÍ HODNOTITELŮ (dle stanovených kritérií programu)
Požadovaná dotace v Kč:
Počet klientů služby/intervencí* Skutečnost 2022 Předpoklad 2023
Z toho: (* NEHODÍCÍ SE ŠKRTNĚTE)
Branky
Choryně
Jarcová
Kelč
Kladeruby
Krhová
Kunovice
Lesná
Loučka
Mikulůvka
Oznice
Podolí
Police
2
Poličná Celkové výdaje (Kč) Požadovaná částka (Kč)
Střítež nad Bečvou
Valašské Meziříčí
Velká Lhota
Zašová
mimo ORP* Valašské Meziříčí
POČET KLIENTŮ CELKEM
* obec s rozšířenou působností
Rozpočet služby nebo projektu
A) VÝDAJE (vypište jednotlivé položky):
Popis položky *’
Osobní náklady
Energie
Služby včetně nájmu
Provozní náklady
Výdaje celkem
3
B) PŘÍJMY:
Položka *> Částka (Kč) % podíl
Vlastní prostředky (vlastní vklad, členské příspěvky)
Příjmy z projektu (vstupné, kurzovně, příjmy
z prod.)
Dotace ze státního rozpočtu
Dotace z krajského úřadu
Dotace z fondů
Jiné dotace
Příspěvky dárců a sponzorů
Ostatní
Požadovaná výše finanční podpory od Města
Valašské Meziříčí
Požadovaná výše finanční podpory od DSO
Mikroregion Valašskomeziříčsko-Kelečsko
Příjmy celkem
U registrované sociální služby uveďte doporučené procento podílu finanční podpory od územně
samosprávných celků:......................... ......................................................................................................
Další požadované finanční dotace od obcí z ORP Valašské Meziříčí, které nejsou zapojeny do
systému kofinancování sociálních a souvisejících služeb v Mikroregionu Valašskomeziříčsko-
Kelečsko,
(možné přidat další řádky dle potřeby)
POVINNÉ PŘÍLOHY ŽÁDOSTI O FINANČNÍ DOTACI (kontrolní část)
a) Registrace žadatele nebo aktuální výpis z veřejného registru (ne starší 3 měsíců od podání
žádosti) -1 prostá kopie
b) Stanovy nebo statut, zřizovací listina, zakladatelská smlouva nebo jiný zakladatelský dokument
žadatele, pokud je právnickou osobou -1 prostá kopie
(nepředkládají žadatelé, kteří tento doklad předložili DSO MVM-K v rámci Žádosti již
v předchozích letech a u kterého nedošlo v daném dokumentu ke změně)
c) Doklad o volbě nebo jmenování statutárního orgánu žadatele, je-li žadatel právnickou osobou
(dokládá se pouze, není-li zapsán ve veřejném seznamu) - 1 prostá kopie