Textová podoba smlouvy Smlouva č. 25802911: Smlouva o poskytnutí nadačního příspěvku

                        Grantový program pro rok 2020


	Žádost o poskytnutí nadačního příspěvku
Grantové řízení pro rok 2023 – Vybavení urologických pracovišť                                       

	VYPLŇTE VŠECHNA ŠEDÁ POLE.


	Žadatel o nadační příspěvek:

 
	Název žadatele:


	Sdružené zdravotnické zařízení Krnov

	
	Forma právní subjektivity:

	Příspěvková organizace

	
	Sídlo organizace:

 
	I.P.Pavlova 552/9, Krnov 79401

	
	Registrace organizace: 
	Obchodní rejstřík vedený Krajským soudem v Ostravě, oddíl Pr, vložka 876

	
	Internetové stránky žadatele:  
	www.szzkrnov.cz 

	
	Korespondenční adresa: (liší-li se od sídla organizace)
	I.P.Pavlova 552/9, Krnov 794 01

	
	Číslo datové schránky:
	Fiwk7nq

	
	Pro které pracoviště je žádost o nadační příspěvek určena: 
	Urologické oddělení

	
	Zřizovatel:
	Moravskoslezský kraj (krajský úřad, 28. října 117, 702 18 Ostrava

	
	
	

	Identifikace žadatele o dotaci -

právnické osoby: 
(bude podepisovat smlouvu)


	Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení

(statutární osoby)

	
	Oprávněná osoba č. 1:    

jméno a příjmení, titul:


	xxxxxxxxxxxxxxxxx
	e-mail:
	xxxxxxxxxxxxxxxxxx

	
	funkce v organizaci: 
	Ředitel

	
	Oprávněná osoba č. 2:

jméno a příjmení, titul:


	
	e-mail:
	

	
	funkce v organizaci: 
	

	
	
	
	
	

	Kontaktní osoba za organizaci: 

(bude uvedena ve smlouvě)

	Jméno a příjmení, titul:
	xxxxxxxxxxxxxxxxx
	tel., mobil:
	xxxxxxxxxxxxxxxxx

	
	Funkce v organizaci: 
	primář
	e-mail:
	xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

	
	
	
	
	

	IČ: 


	 00844641
	DIČ: 
	CZ-00844641

	Peněžní ústav – název banky: 
	 Česká spořitelna 
	Číslo bankovního účtu 

(včetně kódu banky)
	xxxxxxxxxxxxxxx

	

	Popište Vaší organizaci, jakou má Vaše organizace kvalifikaci a předpoklady k úspěšné realizaci projektu:
	

	Co konkrétně pořídíte z nadačního příspěvku včetně počtu kusů:
	

	Uveďte požadovanou výši nadačního příspěvku ( v korunách): 
	665 498,79 Kč


	Kde a jak budete informovat o veřejnost o podpoře z nadačního fondu

	Krnovské listy, sociální sítě, vlastní informační kampaň


	

	Čestné prohlášení

	

	Souhlas se zveřejněním projektu

Souhlasím s poskytnutím veškerých informací (vyjma os. dat) týkajících se této Žádosti o příspěvek na přístroj Nadačního fondu MUŽI PROTI RAKOVINĚ.

	Souhlas s poskytnutím osobních údajů

Souhlasím s poskytnutím osobních údajů uvedených v této Žádosti o nadační příspěvek za účelem zařazení do databáze Nadačního fondu MUŽI PROTI RAKOVINĚ. Veškerá osobní data budou chráněna v souladu se zněním zákona č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů.

	Prohlášení

Svým prohlášením potvrzuji, že veškeré údaje této žádosti jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti. Souhlasím s Podmínkami grantového řízení Nadačního fondu MUŽI PROTI RAKOVINĚ

	

	Jméno a příjmení statutárního zástupce:                                        xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

	Podpis a razítko 


	
	

	Datum:
	
	


	Způsob podání a hodnocení žádosti 

	Podání žádosti
	Naskenovanou podepsanou žádost (str. 1-2) odešlete e-mailem jako přílohu na adresu info@muziprotirakovine.cz nebo datovou schránkou. Do předmětu e-mailové zprávy uveďte „ŽÁDOST PŘÍSTROJ“.

	Hodnocení žádosti 
	Hodnoceny budou pouze nabídky, které budou podány do data, uvedeného ve výzvě.  Nabídky bude hodnotit Správní rada nadačního fondu spolu s přizvaným odborníkem na urologickou či onkologickou problematiku.

	Vyrozumění o výsledcích
	O výsledcích budou všichni žadatelé vyrozuměni písemně.  Na získání příspěvku není právní nárok. Proti rozhodnutí správní rady není odvolání.

	V případě schválení žádosti bude žadatel vyzván k zaslání povinných dokumentů v listinné podobě: 

	1. Doklad o zvolení/jmenování statutárního zástupce – scan nebo úředně ověřená kopie v případě, že žádost podepisuje jiná osoba, než je statutární orgán

	2. Doklad o zřízení nebo vedení bankovního účtu - scan

	3. Potvrzení o registraci (stanovy, zřizovací listina apod.) – kopie, pokud není dohledatelné ve veřejných rejstřících. 

	4.  Doklad o přidělení IČ (ČSÚ) – kopie, pokud není dohledatelný ve veřejných rejstřících.

	Uvedené dokumenty jsou nezbytnou podmínkou pro uzavření Smlouvy o poskytnutí nadačního příspěvku. 

  

	Kontaktní údaje Nadačního fondu MUŽI PROTI RAKOVINĚ

	Ing. Martina Kavanová  

	email:
	info@muziprotirakovine.cz 
	tel:
	xxxxxxxxxxxxxxxxxx

	web:
	www.muziprotirakovine.cz
	Datová schránka: 6n73wtf


NETISKNĚTE – POUZE ORGANIZAČNÍ INFORMACE
4