Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Magistrát města Ústí nad Labem Vyplní podatelna MMÚ/OKSS
Odbor kultury, sportu a soc. služeb Podací razítko/razítko OKSS
Velká Hradební 8
401 00 Ústí nad Labem
VYÚČTOVÁNÍ DOTACE Z ROZPOČTU STATUTÁRNÍHO MĚSTA ÚSTÍ NAD LABEM 2017
OBLAST KULTURY
Název kategorie (ZAŠKRTNE OKSS)
I. Dotace na podporu celoroční činnosti
II. Dotace na realizaci kulturních akcí a projektů
III. Dotace na reprezentaci města na akcích krajského, republikového nebo mezinárodního charakteru
IV. Akce mimořádného významu pro Statutární město Ústí nad Labem
Dotace z rozpočtu Statutárního města Ústí nad Labem pro rok 2017
Účel poskytnutí dotace (přesná specifikace dle uzavřené smlouvy)
Číslo uzavřené smlouvy (finanční prostředky vrácené městu Ústí nad Labem)
Výše poskytnuté dotace
Nevyčerpaná část dotace
Termín realizace
Místo konání
1. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PŘÍJEMCI
Název příjemce/příjmení a jméno fyzické osoby podnikající
Příjmení a jméno fyzické osoby nepodnikající
(Uvedené informace musí odpovídat informacím uvedeným v uzavřené smlouvě)
Sídlo příjemce (ulice, č.p., obec) (pouze u právnických a fyzických osob podnikajících)
Adresa trvalého pobytu (ulice, č.p., obec) (pouze u fyzických osob nepodnikajicích)
Kontaktní adresa (ulice, č.p., obec)
Jméno a funkce osoby statutárního zástupce/označení zmocněnce
Stránka 1
Kontaktní osoba pro vyúčtování/odpovědná osoba za vyúčtování
Tel./mobil e-mail
IČ žadatele
Datum narození (pouze u fyzických osob)
Plátce DPH ANO DIČ
(nehodící se škrtněte) NE
2. EKONOMICKÉ ZHODNOCENÍ
Druh nákladu Celkové náklady Náklady hrazené z dotace města
Kancelářské potřeby
Ostatní materiál
- specifikujte
Spotřeba energie
Cestovné
Spoje (poštovné, telekomunikační služby, internet)
Ubytování
Nájemné vč. služeb
Pronájem techniky a zařízení
Přeprava
Osvětlení
Ozvučení
Propagace
Autorské poplatky např. OSA
Fotodokumentace
Kulturní produkce
Honoráře, lektorné
Dohody na PČ a PP
Drobný dlouhodobý hmotný
majetek (do 40 tis. Kč)
Drobný dlouhodobý nehmotný
majetek (do 60 tis. Kč)
Ostatní náklady
- specifikujte
Ostatní služby
- specifikujte
CELKEM
Výnosy
Dotace od města Ústí nad Labem - výše poskytnuté dotace
Dotace od MK ČR
Dotace - jiný resort státní správy - specifikujte
Dotace z Ústeckého kraje (příp. jiného kraje)
Dotace Fondy EU
Dary
Příjmy (vstupenky, prodej)
Stránka 2
Výnosy z reklamy
Ostatní výnosy - specifikujte
Vlastní podíl žadatele
Celkem
3. CELKOVÉ ZHODNOCENÍ
Zhodnocení kvality a průběhu akce/projektu/činnosti:
např.: počet návštěvníků akce, spolupráce s dalšími organizacemi - v tuzemsku a zahraničí (specifikujte), v rámci
celoroční činnosti např. uveďte počet představení, výstav, koncertů, akcí aj., včetně i počtu návštěvníků.
4. SEZNAM POVINNÝCH PŘÍLOH
1. přehled předkládaných dokladů k vyúčtování dotace
2. fotokopie předkládaných dokladů k vyúčtování dotace
3. další povinné přílohy dle uzavřené smlouvy, či podmínek čerpání a vyúčtování dotace
Počet příloh
Jako odpovědná osoba za vyúčtování, svým podpisem stvrzuji, že fotokopie dokladů předkládaných k
vyúčtování souhlasí s jejich originály.
Podpis statutárního orgánu otisk razítka
V ……………………………………….. dne ……………………………
Stránka 3
Příloha č. 1
Přehled předkládáných dokladů k vyúčtování dotace
Doklad + číslo Datum vystavení Druh nákladu - specifikace účelu * Částka na účetním Částka počítaná do Doklad o úhradě Datum úhrady
(faktury, smlouvy, paragony)
dokladu vyúčtování (VPD, VBÚ) + číslo
CELKEM Kč
*Druh nákladu - výslovně uvést - propagace, ubytování, cestovné, pronájem, dohoda o provedení práce, apod.