Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
1cO
ICZ smluvniho ZZ
Cislo smlouvy
61710, 6/16]110
7'919;'9101,3:1318
pogsondd
YSEQSECNA
ZDRAVOTHI POUSTOYNA
RSME REPUBLIEY
Nazev ICO | Pavel Skarek
PRILOHA ¢. 2 - Vstupni formulaf / V-13 /8.11.11 /4_12
SMLOUVY O POSKYTOVANI A UHRADE HRAZENYCH SLUZEB
Platnost smlouvy ode dne
Cislo slozky
Cislo dodatku
Datum uplatnéni od
Datum uplatnéni do
1.1.2020
1.1.2020
31.12.2024
‘Typ B PRACOVISTE - ZDRAVOTNICKEHO TYMU
IDENTIFIKACNI CISLO PRACOVISTE (ICP) 7lol9l9lo}3i3is
PRACOVISTE JE SOUCASTI PRIMARIATU C Ano |@ Ne
NAZEV PRACOVISTE pohfebni sluzba
VARIABILNI SYMBOL fF] ]
ADRESA(Y) A UMISTENI PRACOVISTE
Mésto / Obec Ulice C.orientatni |C. popisné psc¢ Pok.
Kojetice Kojetice 133 675 23 1
SMLUVNI ODBORNOST PRACOVISTE 91/819
PRACOVISTE JE HRAZENO FORMOU KRKVP ™ Ano | (@ Ne |
CASOVY ROZVRH POSKYTOVANI PECE
Nepfetr2ity provoz / nepfetr2ité dostupnost _
poskytovani péée te. Ano C Ne |
Potet dni poskytovani péce v tydnu 7
Potet hodin poskytovani péce v tydnu
1] 6 | 8 | (zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVANI PECE (hh:mm)
Potadi
od
do
od
do
misto provozovani
Pondéli
Utery
Stéeda
Ctvetek
Patek
Sobota
Nedéle
Strana: B/ 1
VEDOUCI PRACOVISTE
| bez lomitka
Kategorie Typ pracovnika Datum od Datum do Kapacita
pracovnika pracovnika
x 1.1.2020 31.12.2024
Funkéni licence | | | | | | | |
KVALIFIKACE VEDOUCIHO PRACOVISTE — LEKARE
Rozhodnuti MZ CR o ziskani specializované zptisobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkéni licence k vykonu odbornych a diagnostickych metod
Jind specidlni odborna zptsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCIHO PRACOVISTE — NELEKARE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnuti MZ CR o pHzndni zpisobilosti k vykonu
odpovidajiciho zdravotnického povolant
Osvédéeni MZ CR k vykonu zdravotnického povolant bez
odborného dohledu v oboru
Odborna zptisobilost v oboru
Specializovana zptisobilost v oboru
Zvilastni odborna zptisobilost v oboru
Jina specidlni odborna zpusobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVANI PECE (hh:mm)
od do od do
Pondéli
Utery
Stteda
Ctvrtek
Patek
Sobota
Nedéle
DOBA OBVYKLE PRITOMNOSTI VEDOUCIHO PRACOVNIKA NA PRACOVISTI
Poéet dnt v tydnu
Poéet hodin v tydau | | | (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LEKARE SKOLITELE
Rozhodnuti MZ CR o udélenf akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B/ 2
SOUCET KAPACIT ZDRAVOTNICKYCH PRACOVNIKU POSKYTUJICICH PECI NA PRACOVISTI
(die kategorie - véetn& vedouciho pracovi8té)
Skupina Kategorie pracovnika Kapacita
L3_ | Léka¥ se specializovanou zptisobilost{ nebo se zvldstni odbornou zptsobilosti 0,00
Lékai s odbornou zpasobilosti k vykonu povolani bez odborncho dohledu na zakladé certifikatu 0 absolvovani zdkladniho
Lékafi L2_ | kmene. Symbol L2 se pouzije také u lékart, kteti doposud nespliuji podminky absolvovdni zékladniho kmene, 0,00
avgak nejpozdéji do 31. 12. 2007 byli zafazeni do specializaéniho vadélavani
LI | Léka¥ s odbornou zpisobilosti k vykonu povolant 0,00
Klinicky psycholog, klinicky logoped s V5 vzdéldnim se specializovanou zptisobilosti, nebo se zvlastni odbornou zptsobilosti,
K3 | pfip. s dal&i specializovanou zptisobilostt. 6,00
YNP Fyzioterapeut s Osvédéenim k vykonu povolani bez odborného dohledu a po prokazani zvlaStn{ odborné zptsobilosti.
oo eaped Kz | Klinicky psycholog, klinicky logoped s V5 vzdélanim se specializovanou zptsobilosti. 0.00
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvédéenim k vykonu zdravotnického povolant bez odborného dohledu. ,
xy | Klinicky psycholog, klinicky logoped s VS vzdélanim s odbornou zpisobilosti k vykonu povolani. 0,00
Fyzioterapeut i bez VS vzdélani nebo s vy8Sim odbornym vzdélanim ,
VS vadélany pracovnik ve zdravotnictvi se specializaCnim vzdélanim
JOP j2 vowrant eaeni seohiloeti k vi «led a 0,00
Giny VS veddlany nebo akreditovanym kvalifikacnim kurzem se zptsobilosti k vykonu zdravotnického povolani
Pracownikverss) 1 yy yg vzdélany pracovnik ve zdravotnictvi se ziskanou odbornou zptisobilosti v ptisluiném oboru 0,00
$4 |NLZP 5 VS vadélanim, specializovanou zpusobilosti nebo zvlastni odbornou zptisobilosti 0,00
$3 | NLZP zptsobily k vykonu zdravotnického povolani bez odborncho dohledu se specializovanou zptsobilosti (ZPBD 6.00
s ptislusnou specializaci) nebo zvla3tni odbornou zpusobilosti >
NLZP §2 | NLZP zpasobily k vykonu zdravotnického povolani bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
(nelekatsky §1 | NLZP zpisobily k vykonu zdravotnického povolani pod odbornym dohledem nebo ptimym vedenim (ZPOD) 0,00
adravoinicky
pracovnik) SBM| NLZP zpisobily k v¥konu povolani pod odbornym dohledem — bez maturity 0,00
DI | Pracovnik dopravy - Dispecer 0,00
DD | Pracovnik dopravy ~ Ridié vozidla zdchranné sluzby 0,00
DZS | Pracovnik dopravy ~ Ridi¢ zdravotnického vozidla DRNR 9,00
KAPACITA POSKYTOVANE PECE
Maximalni pocet pacientt,
kterym mtiZe byt poskytnula péce soucasné
U0
SMLUVENA UZEMNI OBLAST PRO NAVSTEVNI SLUZBU NEBO PRACOVISTE DOPRAVY
(idaj v km, ptip. vyjmenovat pfislu&né obce - pro pracovisté dopravy rozsah v rezimu mistni ptepravy)
UZEMNI OBLAST GARANTOVANA POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNICH SLUZEB
(kromé lékafé registrujicich pojisténce)
Piisluiny okres ™ Ano fe Ne (dle sidla $ZZ)
Daléf okresy (~ Ano @ Ne (pip. jmenovité vypsat)
Kraj ( Ano Ne (ptip. jmenovité vypsat)
Ceska republika (Ano i@ Ne
Seznam okresti a kraja
Nazev | Kéd |
NAVSTEVNI SLUZBA
(pouze domact péce, fyzioterapie nebo porodni asistentky, popr. PL)
Nasmlouvany kéd dopravy
Smluvni ohodnoceni vykonu dopravy
Strana: B/3
| Kéd |Nazev Sazba Poet boda Pauéal
SEZNAM PRACOVNIKU POSKYTUJ{CICH PECI NA PRACOVISTI (seznam 6.1)
s. [Redné Cislo wn , : : Kat. |Typ Kapa |Fun, |Fun. |Fun. |Fan. |Fun. |Fun. | Run. |Fun. [Fun. |Fun,
(bez lomitka) Prijment Jméno Titul prac |prac Datum od |Datum do cita [lic jHe.2 [lic.3 lied [He5 (He [Hie.7 jlic.8 [lic.9 [1,16
SEZNAM NASMLOUVANYCH KODU ZDRAVOTNICH VYKONU -~ 1. zakladni soubor vfkona (seznam é 2a)
8. 2a|Kéd vykonu Nazev vykonu [Datum od Datum do
SEZNAM NASMLOUVANYCH KODU ZDRAVOTNICH VYKONU - 2. dal8i vykony (seznam é. 2b)
8.2b [Kod vykonu [Nazev vykonu [Datum od [Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKE TECHNIKY PRO PROVEDENI NASMLOUVANYCH VYKONU (seznam é. 3)
®|Kéd ZTV [Nazev dle ZP Souhrnny ndzev Vyrobni Pocet Vyrobce Nazev od ZZ Datum od {Datum do
3 pro skupinu dslo pfistr.
SEZNAM SPECIALNIHO VYBAVENI PRO PROVEDENI NASMLOUVANYCH VYKONU (seznam é. 4)
8.4 |Nazev vybaveni |Poset kustt [Datum od [Datum do
SEZNAM SMLUVNICH SPECIFICKYCH POLOZEK (seznam ¢, 7)
8.7 [Skupina [Kod |Nazev [Smluvni cena [Datum od [Datum do
NASMLOUVANE KODY DOPRAVY
(pouze pracovisté DZS, ZZS a pro prevozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvany kéd dopravy Smluvni ohodnoceni vykonu dopravy
Kod Nazev Sazba Pocet bodé Pauéal
| 5 | Q |Pfeprava k pitvé az pitvy
Strana: B/ 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKYCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNIHO VYBAVENI
PRO NASMLOUVANE KODY DOPRAVY (seznam ¢. 5)
8.5 aaa woo oan ~ nn ~ x oon Tovarni znacka Datum od Datum do
SUMAR ZDRAVOTNICKYCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNIHO VYBAVENI PRO
NASMLOUVANE KODY DOPRAVY - nevyplhuje ZZ
Skupina |Nazev Celkem
pro ptepravu zdravotnickych odbornika, krve a krevnich derivath 0
B pro doprava ranénych, nemocnych a roditek 0
C {pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékate (RZP) 0
D pro rychlou lékafskou pomoc (RLP) 0
E pro RLP v setkavacim reZimu (tzv. randez - vous) systém 0
F pro pfepravu nedonogenych novorozenct 0
G __ |pro poskytovani LSPP 0
Poet vozidel (SPZ) pro pracovisté celkem
Strana: B/ 5
SPECIALNI SMLUVNI UJEDNANI
JINE SMLUVNI UJEDNANI K ZUM
DALSI UJEDNANI
Stanovisté vozidel pohfebni sluzby: Kojetice na Moravé 133, Kojetice na Moravé, 675 23.
Strana: B/ 6