Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Příloha č. 3 ke směrnici č. 1/2016
Finanční vypořádání (vyúčtování) dotace
poskytnuté z rozpočtu obce Hrobice
Rok poskytnutí dotace:
Účel poskytnutí dotace dle uzavřené veřejnoprávní smlouvy:
Údaje o příjemci:
Název příjemce (jméno a příjmení):
IČ /DIČ (datum narození):
Telefon /fax:
E-mail:
Sídlo příjemce - ulice, č.p.:
- PSČ, obec
Statutární zástupce
· jméno,příjmení
- telefon
- e-mail
Kontaktní osoba
· jméno, příjmení
- telefon
- e-mail
Stručný popis využití poskytnuté dotace příjemcem:
Cílová skupina, pro kterou byly finanční prostředky využity ( počet a struktura konečných příjemců):
V případě, že byly finanční prostředky použity na jednu konkrétní akci, projekt či investici, uveďte zde základní zhodnocení a popis činností v rámci provedené investice, akce či projektu, harmonogram realizace, celkové náklady a celkové výnosy ( podrobné shrnutí uveďte v samostatné příloze ):
Celkové náklady: ………………….. Kč
z toho použití vlastních zdrojů: ……………… Kč
použití ostatních zdrojů: ……………… Kč
Celkové výnosy: …………………… Kč
Zhodnocení:
Finanční vyúčtování poskytnutých finančních prostředků
Příjem dotace:
Výše poskytnuté dotace z rozpočtu obce Hrobice v Kč:
Výše vyčerpané dotace v Kč:
Prostředky byly přijaty na účet/v hotovosti* dne :
(doloženo kopií výpisu z účtu/ příjmového dokladu)*:
* nehodící se škrtněte
Soupis uskutečněných výdajů financovaných z poskytnuté dotace obce Hrobice:
číslo
Popis
Částka v Kč
Výdaj uskutečněn dne:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Výdaje celkem:
Z toho výdaje financované z dotace obce:
Použité vlastní zdroje:
Výše jiných zdrojů použitých pro financování:
Prohlášení příjemce finanční podpory z rozpočtu obce Hrobice:
Příjemce prohlašuje, že nezatajuje okolnosti důležité pro posouzení vyúčtování, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé. V opačném případě bere příjemce na vědomí, že je povinen neprodleně vrátit poskytnuté finanční prostředky na účet obce Hrobice uvedeného ve smlouvě. V případě, že tak příjemce neučiní, bude poskytovatel postupovat dle zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech, v platném znění a schválených programů či pravidel pro poskytování finanční podpory z rozpočtu obce Hrobice.
Příjemce dotace dále prohlašuje, že doklady související s příjmem dotace od obce Hrobice i doklady vztahující se k jejímu použití (výdaj dotace) jsou řádně vedeny a zaúčtovány v jeho účetnictví (daňové evidenci) a určenému zástupci obce Hrobice kdykoliv poskytne potřebnou součinnost související s provedením kontroly vyplývající ze zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě.
Příjemce dále prohlašuje, že fotokopie předaných dokladů jsou shodné s originály založenými v jeho účetnictví (daňové evidenci).
Datum:
Podpis a razítko statutárního zástupce:
Vypracoval (Jméno, příjmení, kontakt – telefon, e-mail):
Datum a podpis zpracovatele vyúčtování:
Přílohy:
· fotokopie faktur s podrobným rozpisem dodávky, případně dodacím listem
počet přiložených fotokopií faktur : …………..
· fotokopie výdajových dokladů
počet přiložených fotokopií dokladů: …………..
· fotokopie výpisů z bankovních účtů dokládajících příjem dotace i úhrady výdajů související s použitím příspěvku
počet přiložených fotokopií bankovních výpisů: ……………
· fotokopie příjmových dokladů
počet přiložených fotokopií příjmových dokladů: ………….
· jiné doklady ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Upozornění:
Veškeré doklady ( které budou přílohou vyúčtování ) musí být v originále označeny viditelně nápisem „ Dotace obce Hrobice “ a nelze je použít jako podklad pro poskytnutí dotací či příspěvků od jiných subjektů.
Poučení:
Řádně vyplněný formulář vyúčtování, včetně povinných příloh, zašlete na adresu:
Obecní úřad Hrobice, Hrobice 92, 763 15 Slušovice
Obec Hrobice
Hrobice 92, 763 15 Slušovice
IČ: 00568571