Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
IČO 646 10063
IČZ smluvního ZZ 9 5 8 5 7 0 0 0
Číslo smlouvy 2495000 1 Název IČO Technické služby Jeseník a.s.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 9.10.10 / 4_12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne 1.1.2025 Tisk
Číslo složky Odsouhlasení formuláře
Číslo dodatku 1.1.2025 Verze číslo
Datum uplatnění od 31.12.2029
Datum uplatnění do Upraveno pro předání
Typ B PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 9585700 1
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ano Ne
NÁZEV PRACOVIŠTĚ Pohřební služba
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Přidat řádek
Město / Obec
Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř.
X Jeseník Rejvízská 374
790 01 1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 989
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
Ano Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Ano Ne
7 (zaokrouhleno na celé hodiny)
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost
poskytování péče 16 8
Počet dnů poskytování péče v týdnu
Počet hodin poskytování péče v týdnu
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí Přidat hodiny Smazat hodiny
Strana: B / 1
od do od do místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul
Rodné číslo Typ pracovníka Datum od bez lomítka Kapacita
X 1.1.2025 Datum do pracovníka
Kategorie 31.12.2029
pracovníka
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu 0
Počet hodin v týdnu 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI Kapacita
0,00
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
0,00
Skupina Kategorie pracovníka
0,00
L3 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
Lékaři Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
L2 kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání 0,00
L1 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, 0,00
0,00
K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. 0,00
0,00
klinický logoped, K2 (klinický psycholog, Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. 0,00
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. 0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání.
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
JOP J2 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním
nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
(jiný VŠ vzdělaný
pracovník ve zdr.) J1 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
S4 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S3 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
NLZP S2 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
(nelékařský SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
zdravotnický
pracovník)
DI Pracovník dopravy – Dispečer
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů, 0
kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy
Kraj Ano Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Ano Ne
Seznam okresů a krajů Název Přidat řádek
Kód
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA Přidat řádek
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Nasmlouvaný kód dopravy
Strana: B / 3
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 1 Export *.csv - Seznam č. 1 Přidat řádek
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. Rodné číslo Příjmení Jméno Titul Kat. Typ prac prac Datum od Datum do Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun.
1 (bez lomítka) cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2a Export *.csv - Seznam č. 2a Přidat řádek
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2b Export *.csv - Seznam č. 2b Přidat řádek
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 3 Export *.csv - Seznam č. 3 Přidat řádek
Datum od Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
s.3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní Počet přístr. Výrobce Název od ZZ
pro skupinu číslo
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 4 Export *.csv - Seznam č. 4 Přidat řádek
Datum do
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 7 Export *.csv - Seznam č. 7 Přidat řádek
Smluvní cena Datum od Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s. 7 Skupina Kód Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Přidat řádek
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Paušál
Nasmlouvaný kód dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů
X 5 0 Přeprava k pitvě a z pitvy
Strana: B / 4
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 5 Export *.csv - Seznam č. 5 Přidat řádek
Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
s.5 Registrační značka A B C D E F G (SPZ) (1,x,X) (1,x,X) (1,x,X) (1,x,X) (1,x,X) (1,x,X) (1,x,X) Tovární značka Datum od
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ
Skupina Název Celkem
A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0
F pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana: B / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Adresa stanoviště Pohřební služby:
790 01 Jeseník, Rejvízská 374
Jedná se o převozy na pitvu a z pitvy zemřelých pojištěnců z okresu Jeseník.
Strana: B / 6