Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
ČtSht.. 4402 154 2 VŠEOBECNÁ
nluvního ZZ 8 0 6 8 0 0 0 0 ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
■■--/ti ZZfJD ČESKÉ REPUBLIKY
Číslo smlouvy 24 800006 Název IČO Pavel Habarta
PŘÍLOHA Č. 2 - Vstupní formulář / V-13 /9.10.10 /4_12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od
Datum uplatnění do
Typ B PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř.
Město / Obec Boršická
Hluk 656 687 25 2
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNI PÉČE (hh:mm) Pořadí
od do od do místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobola
Neděle
Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul llabarta Pavel
29 1 3 76
Rodné číslo 6504 bez lomítka Kapacita
Typ pracovníka Datum od Datum do pracovníka
Kategorie 1.1.2025 31.12.2029
pracovníka X
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ - LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ - NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NI.ZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznáni způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny)
Počet hodin v týdnu
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI Kapacita
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina Kategorie pracovníka 0,00
1,3 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékaři Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního 0,00
L2 kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene,
0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
LI Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. 0,00
0,00
klinický logoped. (klinický' psycholog, K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. 0,00
Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. 0,00
tyzioterapeul) 0,00
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 0,00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním 0,00
JOP 12 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním
nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
(jiný VŠ vzdělaný
pracovník vc zdr.) ,1 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
S4 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S3 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
NLZP S2 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
(nclékafský SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem - bez maturity
zdravotnický
pracovník)
Dl Pracovník dopravy - Dispečer
DD Pracovník dopravy - Řidič vozidla záchranné služby
DZS Pracovník dopravy - Řidič zdravotnického vozidla DRNR
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Strana: B / 3
Nasmlouvaný kód dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.l)
s. Rodné číslo Příjmení Jméno Titul Kat. Typ Datum od Datum do Kapa lun. lun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. lun. Fun. Fun.
1 (bez lomítka) prac prac čita lic.l lic.2 Iic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCI! VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b) Datum od Datum do
s.2b Kód výkonu Název výkonu
SEZNAM ZDRAVO TNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCII VÝKONŮ (seznam č. 3)
s. Název dle ZP Souhrnný název Výrobní Počet Název od ZZ Datum od Datum do
3 Kód ZTV přístr. Výrobce
pro skupinu číslo
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s.4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do
NASMI.OUVANÉ KÓDY DOPRAVY Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
Ll 0 Přeprava k pitvě a z pitvy
Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
s.S Registrační značka A B C d L E G Tovární značka Datum od Datum do
(SPZ) (1.xJt) (íjjí) (1.X.X) (l,x.X) (1.x,X) (l.x.X> (l.x.X)
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina Název Celkem
A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E pro RLP v setkávacím režimu (tzv. randez - vous) systém 0
r pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana: B / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ 0 1 -10 - 2021 A VŠEOBECNÁ
iORAVOTNl POJIŠŤOVNA
stanoviště: CtCXÍ REPUBLIKY
Boršická 656,68725 Hluk
azitko a podpis
2 6 -09- 2024
Za Pojišťovnu
POHŘEBNÍ SLUŽB. ARTE Ing. Michal Vojáček, MBA
ředitel Odboru zdravotní péče
. Za Poškýtováíeíe'zí 7fl Regionální pobočky Ostrava,
IČ: 4 Pavel Habarta pobočky pro Moravskoslezský, Olomoucký
tel.: 572 581 193,602' a Zlínský kraj
Strana: B / 6