Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Název akce:
doplnit název
ZMĚNOVÝ LIST
číslo: ZL č. XX
„(doplnit název změnového listu)“
zpracovaný v souladu se Smlouvou o dílo č.: ……
1. Oddíl stavby: (Stavební objekt, Provozní soubor)
2. Zpracovatel změnového listu: ( zhotovitel stavby)
3. Odkaz na dokumenty, v nichž je vznik a řešení změny popsáno
3.1 stavební deník: (SD č. xx, strana č. xx, datum xx.xx.xxxx)
3.2 kontrolní den: (KD č. xx, ze dne xx.xx.xxxx)
3.3. jiné související dokumenty: (dodatek PD, protokol, vyjádření dotčeného orgánu, požadavek uživatele
apod.)
4. Zdůvodnění a příčina změny:
(Podrobný popis příčiny změny.)
5. Návrh technického řešení a rozsah změny
(Technický popis prací, nutných pro realizaci změny.)
6. Finanční náklady změny
(Popis způsobu nacenění prací – položky dle rozpočtu v SoD, položky RTS, individuální kalkulace, popř. jiný postup)
POLOŽKA Kč (bez DPH) Kč (s DPH)
VÍCEPRÁCE 0,00 0,00
MÉNĚPRÁCE 0,00 0,00
CELKOVÉ NÁKLADY DLE SOD 0,00 0,00
CELKOVÉ NÁKLADY PO ÚPRAVĚ 0,00 0,00
V ………………… dne …………………… ……………………………………….
(jméno, podpis zhotovitele)
7. Stanovisko technického dozoru stavby (TDS)
(Posouzení (ne)předvídatelnosti změny ve fázi PD a průzkumů, popř. uplatnění vady PD a náhrady škody. Posouzení
projektantem navrženého řešení změny z hlediska efektivity vynaložených finančních prostředků, harmonogramu
stavby a technického řešení.). Potvrzení kontroly výkazu výměr a nacenění víceprací dle podmínek SOD
Kontrola souladu změny zejména se:
• zadávací dokumentací VZ
• Hodnota změny závazku v důsledku dod.prací a neprováděných oproti původní ceně díla dle limitu v §222
odst. 4 ZZVZ (hodnota všech změn v součtu musí být nižší než 15% oproti sjednané ceně o dílo)
• smlouvou o dílo na dodávku stavby (řízení změn, rozpočet – cenotvorba, apd)
• stavebním povolením popř. jiným správním rozhodnutím
• stanovisky dotčených orgánů
• podmínkami dotačního programu
Návrh dalšího postupu (popis úkonů vyvolaných změnou) např:
• Úprava harmonogramu stavby
• Dodatek IZ
• Veřejná zakázka (s uvedením typu řízení)
• Dodatek Smlouvy o dílo
• Oznámení o změně (informace správci dotačního programu)
Doporučení
TDS (ne)doporučuje ZL č. XXX schválit.
V ………………… dne …………………… ………………………………….
(jméno, podpis)
8. Stanovisko generálního projektanta (GP) (autorského dozoru (AD))
(Zdůvodnění proč nebyly navrhované změny řešeny v rámci průzkumů a PD.
Návrh technického řešení změny, vyhodnocení variant (dodatek PD č. XXX).
Vyhodnocení nutnosti provedení změny z hlediska technické funkčnosti a budoucího provozu stavby.)
GP (AD) (ne)doporučuje ZL.XXX schválit.
V ………………… dne …………………… ………………………………….
(jméno, podpis)
9. Stanovisko zástupce investora
Zástupce investora (ne)souhlasí s technickým řešením změny díla.
Cenové navýšení díla (vícepráce) lze uhradit až po jejich schválení, podléhá schválení odboru INV (popř. RMH,
ZMH).
a) V případě, že vícepráce vedou ke změně závazných technických parametrů, případně navýšení finančního limitu ne-
bo k Prodloužení termínu ukončení akce bude RMH předložen ke schválení dodatek ke smlouvě o dílo se zhotovite-
lem stavby.
b) Návrh finančního krytí:
Zástupce investora zde uvede návrh finančního krytí změnového listu (ORG).
FI:
Provozní náklady PO:
Rozpočet MH – ORG 150:
Dotace EU/SR:
Změnový list je vyhotoven ve 4 originálních výtiscích. Dva výtisky obdrží zhotovitel, dva výtisky objednatel.
Kopie založena u TDS a odboru investic a údržby MÚH.
Str: 2/3
ODPOVĚDNÝ REFERENT:
V ………………… dne …………………… ………………………………….
(jméno, podpis)
VEDOUCÍ ODBORU :
V ………………… dne …………………… ………………………………….
(jméno, podpis)
GARANT ODBORU:
V ………………… dne …………………… ………………………………….
(jméno, podpis)
10. Doklad o kontrole a zajištění finančního krytí při změně díla v průběhu realizace akce
Druh veřejného výdaje: smlouva dodavatelská
Smlouva/objednávka: SD/2018/0186/150 ve znění dodatků č. xx
Změnový list č. Název Změnového listu: celková částka
3 ZL č. 3
xxxxx
Rozpis částky na roky: 2020
Finanční profil:
ROK ORJ ORG POLOŽKA Částka v Kč
xxxxx
2020 150 xxxx
Potvrzuji provedení kontroly a zajištění finančního krytí při změně díla v průběhu realizace akce, operaci schvaluji:
příkazce operace: datum: jméno: Ing. Milan HUDEC podpis:
správce rozpočtu: datum: jméno: podpis:
11. Přílohy ke změnovému listu:
Příloha č. 1 položkový rozpočet
Příloha č. 2 fotodokumentace
Příloha č. xxx další přílohy dle odst. 3.3.
Změnový list je vyhotoven ve 4 originálních výtiscích. Dva výtisky obdrží zhotovitel, dva výtisky objednatel.
Kopie založena u TDS a odboru investic a údržby MÚH.
Str: 3/3