Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
A VŠEOBECNÁ
ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
ČESKÉ REPUBLIKY
Název IČO Pohřební služba Vsetín Orgoník s.r.o.
PŘÍLOHA Č. 2 - Vstupní formulář / V-13 /9.10.10 /4_12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od
Datum uplatnění do
TypB PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 94 28800 1
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
C Ano (? Ne
NÁZEV PRACOVIŠTĚ Pohřební služba
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř.
Slepá 32 756 05 1
Město / Obec
Karolínka 9 89
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ C Ano (• Ne
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE (• Ano C' Ne
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost 7
poskytování péče 1 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny)
Počet dnů poskytování péče v týdnu
Počet hodin poskytování péče v týdnu
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí
od do od do místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul Václavík Petr
Rodné číslo 7 6 1 0 0 6 5 8 4 8 bez lomítka
Kategorie Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita
pracovníka X 1.1.2025 31.12.2029 pracovníka
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ - LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ - NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny)
Počet hodin v týdnu
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI Kapacita
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina Kategorie pracovníka
L3 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři L2 kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31.12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
LI Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, 0,00
K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. 0,00
klinický logoped. (klinický psycholog, K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. 0,00
0,00
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. 0,00
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 0,00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním 0,00
0,00
JOP J2 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním 0,00
nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání 0,00
(jiný V$ vzdělaný 0,00
pracovník ve zdr.) JI VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
S4 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S3 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
NLZP S2 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
(nelékarský S1 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
zdravotnický SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem - bez maturity
pracovník)
Dl Pracovník dopravy - Dispečer
DD Pracovník dopravy - Řidič vozidla záchranné služby
DZS Pracovník dopravy - Řidič zdravotnického vozidla DRNR
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů,
kterým múze být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
(pouze domácí péče, íyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Nasmlouvaný kód dopravy Strana: B / 3
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.l)
5. Rodné číslo Příjmení Jméno Titul Kat. Typ Datum od Datum do Kapa 1‘un. Hun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun.
1 (bez lomítka) prac prac
čita lic.l Iic.2 lic.3 lic.4 lic.S lic.6 lic.7 lic.8 Iic.9 li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b) Datum od Datum do
s.2b Kód výkonu Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
s.3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní Počet Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do
pro skupinu číslo přístr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Sazba Počet bodů Paušál
Kód Název
5 0 Přeprava k pitvě a z pitvy
Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
s.5 Registrační značka A B C 1) E G Tovární značka Datum od Datum do
(SPZ) (l.xJC) (IaX) (I.K.X) (1*X)