Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
DOHODA O NAROVNANÍ č. 219/2024
Statutární město Brno, Městská část Brno - Nový Lískovec
se sídlem Dominikánské nám. 196/1,602 00 Brno, IČO: 44992785
kontaktní adresa: Oblá 75a, 634 00 Brno
ID datové schránky: ixpbwsj
Tel.:
e-ma
zastoupené Ing. Janou Drápalovou, starostkou Městské části Brno - Nový Lískovec
spojení:
č.ú.:
(dále jen „pronajímatel")
a
Česká republika - Nejvyšší státní zastupitelství
se sídlem Jezuitská 585/4, 660 55 Brno
IČO: 49467352
ID datovéschránkyjSsmaetu^^^^^
Tel.:
zastoupená: JUDMaorenr^třížem, nevyšším státním zástupcem
b a n kovníspojerú^^^^^y
č.ú.:
(dále jen „nájemce")
jako smluvní strany uzavírají níže uvedeného dne, měsíce a roku tuto
dohodu o narovnání
I.
Úvodní ustanovení
1. Na základě nájemní smlouvy č. 165/2023 ze dne 22.06.2023 (dále jen
smlouva), pronajímatel přenechal nájemci byt č. 45 v IX. podlaží, v domě č. p.
467, č. or. 4 na ulicí Koníklecová, Brno - Nový Lískovec, který je součástí
pozemku p. č. 2819 - zastavěná plocha a nádvoří, o výměře 479 m2, zapsaném
v katastru nemovitosti vedeném Katastrálním úřadem pro Jihomoravský kraj,
Katastrální pracoviště Brno - město, na LV č. 10001, pro obec Brno (dále jen
„dům"), a to na dobu neurčitou s účinností od 01.07.2023.
2. Smluvní strany po uzavření smlouvy zahájily vzájemná plnění související
s užíváním předmětného bytu blíže specifikovaného v odstavci 1 tohoto článku
dohody.
3. Dodatečně bylo v rámci veřejnosprávní kontroly hospodaření nájemce zjištěno,
že nebyla splněna podmínka včasného uveřejnění smlouvy postupem podle
zákona č. 340/2015 Sb., o zvláštních podmínkách účinnosti některých smluv,
uveřejňování těchto smluv a registru smluv (dále jen „ZRS").
II.
Účel dohody
1. Na základě výše uvedených skutečností uzavírají smluvní strany tuto dohodu
o vypořádání bezdůvodného obohacení a dále touto dohodou upravují podle
§ 1903 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších
předpisů, všechna vzájemná práva a povinnosti.
III.
Práva a povinnosti smluvních stran
1. Smluvní strany se zavazují nadále si poskytovat vzájemná plnění v souladu
s ujednáními obsaženými v nájemní smlouvě č. 165/2023 ze dne 22.06.2023,
která je jako příloha č. 1 nedílnou součástí této dohody. Smluvní strany
prohlašují, že smlouva tvoří závaznou část smluvních ujednání této dohody.
2. Smluvní strany se tímto výslovně dohodly, že nebudou požadovat ve smyslu
ust. § 2993 zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník vrácení toho, co jíž každá
ze stran podle smlouvy plnila, ani nebudou ve smyslu ust. § 2999 občanského
zákoníku požadovat jakoukoliv peněžitou náhradu za poskytnutá plnění
ze smlouvy.
3. Smluvní strany prohlašují, že přijímají plnění, která si vzájemně poskytly.
Každá ze smluvních stran prohlašuje, že jednala v dobré víře a neobohatila se
na úkor druhé smluvní strany.
IV.
Závěrečná ustanoveni
1. Tato dohoda byla sepsána ve čtyřech vyhotoveních splatností originálu, kdy
pronajímatel i nájemce obdrží po dvou vyhotovení. V případě, že dohoda bude
podepsána elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem, obdrží každá
ze smluvních stran jedno oboustranně podepsané vyhotovení této dohody.
2. Tato dohoda nabývá platnosti dnem podpisu oběma smluvními stranami
a účinnosti dnem uveřejnění v registru smluv dle zákona č. 340/2015 Sb.,
o zvláštních podmínkách účinnosti některých smluv, uveřejňování těchto smluv
a o registru smluv (zákon o registru smluv), a její uveřejnění zajistí nájemce.
3. Smluvní strany se zavazují spolupůsobit jako osoba povinná v souladu se
zákonem č. 320/2001 Sb,, o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně
některých zákonů (zákon o finanční kontrole), ve znění pozdějších předpisů.
4. Dohodu je možno měnit či doplňovat výhradně písemnými číslovanými dodatky.
5. Smluvní strany prohlašují, že tuto dohodu uzavřely podle své pravé a svobodné
vůle prosté omylů, nikoliv v tísni a že vzájemné plnění dle této dohody není
v hrubém nepoměru. Dohoda je pro obě smluvní strany určitá a srozumitelná.
6. Tato dohoda má následující přílohu, která je její nedílnou součástí:
Příloha č. 1 - Nájemní smlouva č. 165/2023 ze dne 22.06.2023
2
V Brně dne V Brně dne
pronajímatel
DOLOŽKA dle § 41 zák. č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení),
ve znění pozdějších předpisů
Uzavření této dohody o narovnání bylo na straně statutárního města Brna, MČ Brno -
Nový Lískovec projednáno a schváleno na 20/2024 schůzi Rady městské části Brno - Nový
Lískovec konané dne 23.10.2024 usnesením č. 12).
3
Nájemní smlouva č. 165/2023
uzavřená dle ustanovení § 2235 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve
znění pozdějších předpisů,
mezi smluvními stranami:
Statutární město Brno, Městská část Brno - Nový Lískovec
se sídlem Dominikánské nám. 196/1, 602 00 Brno, IČ: 449 92 785
kontaktní adresa: Oblá 75a, 634 00 Brno
ID datové schránky: ixpbwsj
Tel.:
zastoupené Ing. Janou Drápalovou, starostkou Městské části Brno - Nový Lískovec,
č.ú.:
(dále jen „PRONAJÍMATEL")
a
Česká republika - Nejvyšší státní zastupitelství
Se sídlem Brno, Jezuitská 585/4, 602 00
IČO: 49467352
ID datové schránky: Ssmaetu
Tel.:
Zastoupeným: JUDr. Igorem Střížem, Nejvyšším státním zástupcem
(dále jen „NÁJEMCE")
I.
Předmět a doba trvání nájmu
1. Statutární město Brno je vlastníkem pozemku p. č. 2819, o výměře 479 m2, zastavěná
plocha a nádvoří, jehož součástí je bytový dům č. p. 467, na adrese Koniklecová , č.
orient. 4, v Brně - Novém Lískovci, zapsaného v katastru nemovitostí vedeném
Katastrálním úřadem pro Jihomoravský kraj, Katastrálním pracovištěm Brno - město,
na LV č. 10001, pro obec Brno (dáte jen „dům").
2. Městská část Brno - Nový Lískovec je na základě obecně závazné vyhlášky města Brna
č. 20/2001, kterou se vydává Statut města Brna, ve znění pozdějších vyhlášek (dále
jen „Statut"), správcem shora popsaného bytového domu v k. ú. Nový Lískovec,
1
v zastoupení vlastníka Statutárního města Brna, s dispozičními právy a povinnostmi
z tohoto vztahu vyplývajícími (dále jen „ pronajímatel").
3. Pronajímatel touto smlouvou přenechává nájemci za nájemné do užívání byt č. 45
standardní, počet místností 3+1, v IX. Podlaží, v domě č.p. 467, č.or. 4, na ulici
Koniklecová, Brno.
Přesný rozsah a vybavení bytu (inventář) je uveden ve Výpočtovém listě , který je
nedílnou součástí a přílohou č. 1 této smlouvy. Nájemce je povinen Výpočtový list bytu
podepsat.
Příslušenství bytu, které je umístěno mimo byt tvoří: sklepní kóje v I. NP bytového
domu Koniklecová 467/4.
4. Pronajímatel přenechává nájemci výše uvedený byt včetně příslušenství do užívání, a
to na dobu neurčitou od 1.7.2023.
5. Pronajímatel přenechává nájemci výše uvedený byt za účelem uspokojení bytové
potřeby nájemce a jeho zaměstnanců.
II.
Nájemné
1. Výše nájemného je vyčíslena ve výpočtovém listu, který je přílohou této smlouvy.
Nájemné je stanoveno v souladu s ustanovením § 2246 ödst. 1 zákona č. 89/2012 Sb.,
občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů.
2. Výše nájemného a záloh na úhradu za plnění poskytovaná v souvislosti s užíváním
bytu je uvedena ve výpočtovém listu. Nájemce se zavazuje hradit měsíčně nájemné
a zálohy na úhradu za plnění poskytovaná s užíváním bytu dle údajů ve výpočtovém
listu.
3. Výše záloh na úhradu za plnění poskytovaná v souvislosti s užíváním bytu je sjednána
dle údajů ve výpočtovém listu a předpisů účinných v době uzavření této smlouvy. Při
změně okolností rozhodných pro stanovení výše záloh je pronajímatel oprávněn výši
záloh přiměřeně upravit, a to počínaje měsícem, který následuje po vzniku důvodu pro
tuto úpravu. Změna výše záloh za služby poskytované pronajímatelem musí být
nájemci písemně oznámena nejméně 30 dnů předem.
4. Nájemné a zálohy na úhrady za plnění poskytovaná v souvislosti s užíváním bytu jsou
splatné měsíčně, a to do posledního dne příslušného měsíce, jehož se úhrady týkají, na
účet pronajímatele, uvedený v záhlaví této smlouvy. Za den úhrady se považuje den,
kdy byla příslušná částka připsána na účet pronajímatele.
5. Pronajímatel je oprávněn každoročně, nejdříve však v nejbližším kalendářním roce
následujícím po účinnosti této smlouvy, vždy od měsíce následujícího po úředním
oznámení roční míry inflace v předcházejícím kalendářním roce zvýšit nájemné o výši
2
inflace dle indexu růstu spotřebitelských cen (1SC) Českého statistického úřadu.
Nájemce bere na vědomí a souhlasí s tím, že nedojde-li k jiné dohodě, je pronajímatel
oprávněn jednou ročně sjednané nájemné jednostranně upravit o výši inflace.
6. Úpravu nájemného dle ČI. II. bod 5. a záloh pronajímatel provede vždy doručením
nového výpočtového listu nájemci. Nový výpočtový list se jeho doručením nájemci
stává pro nájemce závazným. Nájemci bude zaslán nový výpočtový list ve
2 vyhotoveních, přičemž nájemce se zavazuje neprodleně 1 podepsané vyhotovení
vrátit zpět pronajímateli. V případě, že nájemce nevrátí podepsaný jeden výtisk
výpočtového listu pronajímateli zpět, je dohodnuta fikce doručení dnem, kdy byl
pronajímatelem nový výpočtový list nájemci prokazatelně odeslán.
7. Pronajímatel je povinen provést jedenkrát ročně vyúčtování záloh na úhrady za plnění
poskytovaná v souvislosti s užíváním bytu, a to nejpozději do 30.4, následujícího
kalendářního roku. Nájemce je oprávněn se k tomuto vyúčtování písemně vyjádřit
nejdéle do 30 dnů po doručení tohoto vyúčtování. Přeplatky a nedoplatky z tohoto
vyúčtování jsou splatné nejpozději do 31.8. kalendářního roku, ve kterém bylo
vyúčtování provedeno. Pronajímatel a nájemce se dohodli, že výše pokuty dle ust. § 13
odst. 2 zák. č. 67/2013 Sb., o poskytování plnění spojených s užíváním bytů
a nebytových prostorů v domě s byty, činí 5 Kč za každý započatý den prodlení.
8. Nájemce souhlasí s tím, že případné přeplatky z vyúčtování úhrad za plnění
poskytovaná v souvislosti s užíváním bytu budou pronajímatelem započítány oproti
případnému dluhu na nájemném nebo úhradách za plnění poskytovaná v souvislosti
s užíváním bytu.
9. Dostane-li se nájemce do prodlení s placením nájemného nebo úhrad za plnění
poskytovaná v souvislosti s užíváním bytu, bude mu k jeho dluhu pronajímatelem
účtován i úrok z prodlení v zákonné výši.
10. Nájemce se zavazuje platit nájemné a zálohy na úhrady za plnění poskytovaná
v souvislosti s užíváním bytu bezhotovostně, např. prostřednictvím Soustředěného
inkasa plateb obyvatelstva (SIPO).
III.
Práva a povinnosti smluvních stran
1. Pronajímatel je povinen předat nájemci byt ve stavu způsobilém k řádnému užívání
a zajistit nájemci plný a nerušený výkon práv spojených s užíváním bytu.
2. Stav bytu (závady) je uveden v Protokolu o převzetí bytu. Nájemce je povinen
Protokol o převzetí bytu podepsat nejpozději v den převzetí bytu do užívání.
3. Smluvní strany se dohodly, že drobné opravy v bytě související s jeho užíváním
a náklady spojené s běžnou údržbou bude po celou dobu trvání nájmu zajišťovat
3
a hradit nájemce, a to v souladu s účinnou právní úpravou. Nepostará-li se nájemce
o včasné provedení drobných oprav a běžnou údržbu bytu, má pronajímatel právo
učinit tak po předchozím upozornění nájemce na svůj náklad sám a požadovat od něj
náhradu.
4. Nájemce se zavazuje užívat byt k bydlení a dodržovat po dobu nájmu pravidla
obvyklá pro chování v domě a rozumné pokyny pronajímatele pro zachování
náležitého pořádku obvyklého podle místních poměrů. Nájemce se dále zavazuje,
že bude zacházet s bytem i věcmi v něm s péčí řádného hospodáře a že po skončení
nájmu předá vše pronajímateli ve stavu, v jakém tyto převzal s přihlédnutím k
běžnému opotřebení. Péčí řádného hospodáře se rozumí také uzavření a dodržování
smluv s dodavateli energií (elektřina, plyn). Porušení těchto povinností se považuje
za zvlášť závažné porušení povinností nájemce.
5. Nájemce má právo chovat v bytě zvíře, nepůsobí-li chov pronajímateli nebo ostatním
obyvatelům domu obtíže nepřiměřené poměrům v domě, zejména zápachem nebo
hlukem. Vyvolá-li chov zvířete potřebu zvýšených nákladů na údržbu společných částí
domu, nahradí nájemce tyto náklady pronajímateli.
6. Pronajímatel si vyhrazuje právo souhlasu s přijetím nového člena nájemcovy
domácnosti. To neplatí, jedná-li se o osobu blízkou. Pro souhlas pronajímatele
s přijetím osoby jiné než blízké se vyžaduje písemná forma.
7. Nájemce je oprávněn bez předchozího písemného souhlasu pronajímatele dát byt do
podnájmu zaměstnancům nájemce spolu s jejich rodinnými příslušníky.
8. Nájemce je povinen oznámit písemně bez zbytečného odkladu pronajímateli změny
v počtu osob, jménech, příjmeních a datech narození osob v bytě. Neučiní-li to
nájemce ani do 2 měsíců ode dne, kdy změna nastala, má se za to, že hrubě porušil
svoji povinnost.
9. Pronajímatel má právo požadovat, aby v bytě žil jen takový počet osob, který je
přiměřený velikosti bytu a nebrání tomu, aby všechny mohly v bytě žít v obvyklých
pohodlných a hygienicky vyhovujících podmínkách. Porušení této podmínky se
považuje za hrubé porušení nájemní smlouvy.
10. Nájemce není oprávněn provádět stavební úpravy ani jinou podstatnou změnu v bytě
bez písemného souhlasu pronajímatele, a to ani na svůj náklad. Porušení se považuje
za hrubé porušení povinnosti nájemce.
11. Nájemce je povinen písemně oznámit bez zbytečného odkladu pronajímateli potřebu
těch oprav v bytě, které má nést pronajímatel, a umožnit jejich provedení, jinak
odpovídá za škodu, která nesplněním této povinnosti vznikla.
12. Nájemce je povinen po předchozí písemné výzvě umožnit pronajímateli nebo jím
pověřené osobě, aby provedl instalaci a údržbu zařízení pro měření a regulaci tepla,
teplé a studené vody, jakož i odečet naměřených hodnot. Stejně tak je povinen
4
umožnit přístup k dalším technickým zařízením, pokud jsou součástí bytu a patří
pronajímateli. Nájemce je dále povinen zpřístupnit byt pronajímateli za účelem
kontroly užívání bytu. Porušení této povinnosti se považuje za zvlášť závažné
porušení povinnosti nájemce.
13. Nájemce je povinen oznámit pronajímateli včas svou nepřítomnost v bytě, která má
být delší než 2 měsíce a označit osobu, která po dobu jeho nepřítomnosti zajistí
možnost vstupu do bytu v případě, kdy toho bude nezbytně zapotřebí. Nemá-li
nájemce takovou osobu po ruce, je takovou osobou pronajímatel. Nesplní-fi nájemce
tuto svou povinnost, považuje se toto jednání za porušení povinností nájemce zvlášť
závažným způsobem, pokud nastane z tohoto důvodu vážná újma.
IV.
Zánik nájmu bytu
1. Zánik nájmu bytu:
- písemnou výpovědí z důvodů stanovených zákonem
- písemnou dohodou mezi pronajímatelem a nájemcem
- jiným způsobem stanoveným zákonem
2. V den skončení nájmu je nájemce povinen předat pronajímateli vyklizený byt vČ.
příslušenství bytu umístěného mimo byt (tj. sklepní kóje, sklepy, komory apod.) ve
stavu v jakém jej převzal s přihlédnutím k běžnému opotřebení. O předání bytu
pronajímateli se provádí zápis.
3. Smluvní strany se dohodly, že pro tuto nájemní smlouvu vylučují účinky § 2285
zákona č. 89/2012 5b., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů.
V.
Řešení sporů
1. V případě, že mezi pronajímatelem a nájemcem vznikne jakýkoli majetkový spor
z této smlouvy, včetně případného sporu o vyklizení, zavazují se jej řešit především
dohodou.
2. Pokud se spor nepodaří dohodou odstranit, pak každá ze smluvních stran může podat
žalobu buď k soudu, nebo k rozhodci. V případě rozhodčího řízení bude žaloba
projednána a bude o ní rozhodnuto jediným rozhodcem panem JUDr. Bc. Martinem
Kulhánkem, Ph.D., zapsaným v seznamu České advokátní komory pod ev. č. 8780,
a pro případ, že by se tento rozhodcem z jakéhokoliv zákonného důvodu nestal, nebo
by ztratil způsobilost k výkonu funkce rozhodce, panem JUDr. Janem Šimečkem,
zapsaným v seznamu České advokátní komory pod ev. č. 15784.
3. Rozhodčí řízení se zahajuje písemnou žalobou, která se podává na adresu: Sdružení
rozhodců, a. s., Brno, Pražákova 1008/69, PSČ 639 00. Písemná forma žaloby je
5
dodržena také tehdy, je-li tato zaslána v elektronické podobě umožňující
nepochybnou identifikaci odesílatele - v takovém případě se žaloba podává na
e-mailovou adresu: podatelna@sdruzenirozhodcu.cz nebo do datové schránky,
identifikátor: 9pjf8cu.
4. Místo konání rozhodčího řízení je v Brně, řízení může být pouze písemné, ve věci však
bude nařízeno ústní jednání vždy, když to rozhodce považuje za vhodné.
5. Odměna rozhodce je splatná ke dni podání žaloby a činí 3 % z hodnoty předmětu
sporu, minimálně však Kč, za žalobu na vyklizení činí odměna rozhodce
Kč. K odměně rozhodce se připočítává DPH v zákonem stanovené výši. K
nákladům rozhodčího řízení patří zejména odměna rozhodce, hotové výdaje
účastníků a jejich zástupců, ušlý výdělek účastníků a jejich zákonných zástupců,
náklady důkazů včetně soudního poplatku za dožádání soudu a paušální náhrady
nákladů rozhodce za takové dožádání ve výši ■■^■Cč, tlumočné a odměna za
zastupování.
6. Soud na návrh kteréhokoliv účastníka může zrušit pravomocný rozhodčí nález
z důvodů uvedených v zákoně. Návrh na zrušení rozhodčího nálezu soudem musí být
podán do 3 měsíců od doručení rozhodčího nálezu té straně, která se zrušení
rozhodčího nálezu domáhá, nestanoví-li zákon jinak.
VI.
Závěrečná ustanovení
1. Právní vztahy v této smlouvě výslovně neupravené se řídí příslušnými ustanoveními
občanského zákoníku a předpisů souvisejících.
2. Nájemní smlouva může být měněna pouze písemným dodatkem ke smlouvě,
podepsaným oběma smluvními stranami.
3. Tato smlouva nabývá platnosti podpisem smluvních stran a účinnosti od 1.7.2023.
4. Nájemní smlouva se vyhotovuje ve 4 stejnopisech, z nichž 3 obdrží pronajímatel
a 1 nájemce.
Přílohou této smlouvy je:
- Výpočtový list
- Protokol o převzetí bytu
6
Nájemce Pronajímatel
DOLOŽKA dle § 41 zák. č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení),
ve znění pozdějších předpisů
Uzavření této smlouvy bylo na straně statutárního města Brna, MČ Brno - Nový Lískovec
projednáno a schváleno na zasedáníč. 8/2023 RMČ Brno - Nový Lískovec konané dne
7.6.2023 usnesením č. 5 k).
1
Ko ni kl eco va 467/4
634 00 Brno
Vytištěno programem SSB 2000 dne 20.06.2023 Vystavil: Statutární město Brno, MČ Brno - Nový Lískovec
5SB Výpočtový list pro byt č. 45
Konfklecbva 467/4, Brno
Platný od: 01.07.2023 na základě smlouvy č.
Podlaží: Počet osob: Plocha m2: celková za počitatelná otápěná
9 3 76.56 73.70 63.42
Typ: Nejedná se o byt se sníženou kvalitou dle zákona 107/2006 Sb. byt
Nájemce: 00-00-0467 -045-04 Vlastník:
Nejvyšší státní zastupitelství Statutární město Brno MČ Brno - Nový
Lískovec
IČ: 44992785
č.ú. 30031-2026886339/0800
Složka Úhrada
Pronájem inventáře
nájem Smluvní nájem
nájem Teplo
záloha Teplá voda
záloha Voda
záloha Společná elekt.
záloha Výtah
záloha STA
záloha Úklid
záloha
záloha Ostatní služby 1
Tento variabilní 0467045004 Celkem k úhradě měsíčně 11819.00 Kč
ÄÄ
styku s námi.
Předvolený způsob úhrady: HOTOVĚ
j—I Plochy místností
Místnost
01 lodžie
02 sklep
03 WC
04 koupelna
05 předsíň
0 6 kuchyň
07 pokoj 1
08 pokoj 2
09 pokoj 3
Nájemné za plochu celkem: 7049.41 Kč
Úhrada nájemného za zařizovací předměty
Název Množství Instalace Poř.cena Roč.op.
SKRIN SKRIN
sporák
měřič tepla Techem
kuch. linka
Vodoměr (SV)
Vodoměr (TUV)
radiomodul
Celkem za zařizovací předměty : 304.00 Kč
vystavil: převzal
Statutární město Brno
Úřad městské části Brno - Nový Lískovce, Oblá 75a. 634 00 Brno
PŘEDÁVACÍ PROTOKOL Brno
Místo: bytový dím LpJmJL&JL , byt £.:
Datum: v Brně dne........
Nájemce:
Divod předání: LííÁf.Hi... ■
ÜHatoÉ ndečtv k datu oředáni:
Elektroměr v.ě.
Plynoměr v.ě..
Nájemce Je périmai sám ma vinas/ ttikiafy » zÿMr smbmm ma Minky ekktñcké
Vodoměr TUV £ stav:... .3
Vodoměr SVÍ.
stav:... .3
Póvl: Odt&y pomirovýcb měřidel teple RTNjsou zafBOny éMkově extemif**
Počet předaných klíčí ks: .íf........ byt ........vchod .......... .sehr....... . ostatní
Technický stav byte k datu předáni: J.Í...ÍLS ?LíJ.f.».* ^
ň. fi,r?js!lfï?.ïf'r" ^ . »...ť. ».. FJzy.zé". i » » » ». . /
Nová adresa nájemce:................
Předávající ( jméno, příjmení )•
Přebírající ( jméno, příjmení) ..
Jiné skutečnosti:.....................
Podpis předávajícího: Podpis přebírajícího