Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
IČO
VŠEOBECNÍÁ šř
mv... ái-llúuú A magma.
llEllnnEll
PŘÍLOHA č. 2 ZVLÁŠTNÍ SMLOUVY — Vstupní formulář / V-03 / 8.10.10 /4_12
Platnost smlouvy ode dne 1. 1. 2015
Číslo smlouvy
Datum uplatnění do 31. 12. 2022
PRACOVIŠTĚ TÝMU PRO OŠETŘOVATELSKOU A REHABILITAČNÍ PEČI
V POBYTOVÉM ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
VARIABILNÍ SYMBOL
Prac.ošetř.a rehab.péče V pobyt.zař.
...... (jen je—li přidělen v SZZ)
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ _
l——---
-——__-
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ "
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Rodné číslo
pracovníka pracovníka
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k Výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolaní
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilostvoboru —
Specializovaná způsobilostvoboru —
Zvláštní odborná způsobilostvoboru —
]iná speciální odborná způsobilost (např. akreditovaný
kvalifikační kurz v oboru...)
KAPACITA ZARÍZENÍ
Počet klientů pobytového zařízení sociálních služeb ....
Strana: Z / 1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KODÚ ZDRAVOTNÍCH VÝKONÚ - další výkony (seznam č. 2b)
ZAVEDENÍ NEBO UKONČENÍ ODBORNÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE, ADMINISTRATIVNÍ
.uu|_——
lnu" KOMPLEX - ODBĚR BIOLOGICKEHO MATERIÁLU, EVENT. ORIENTAČNÍ VYŠETŘENÍ
BIOLOGICKEHO MATERIALU
.uuu.. APLIKACE LEČEBNE TERAPIE I. M., S. c., I. v.
.uuu_——
KOMPLEX - KLXSMA, LAvAZE, OSETRENI PERMANENTNÍCH KATETRÚ A ZAVÁDENÍ
PERMANENTNICH KATETRU U ZEN
KOMPLEX - vrSETRENI STAVU PACIENTA PŘÍSTROIOVOU TECHNIKOU, OŠETŘENÍ
KOZNICH LEZI PRISTROIOVOU TECHNIKOU
.uuu_——
4 5 BONIFIKACNI VYKON ZA PRACI ZDRAVOTNÍ SESTRY V DOBE OD 22:00 DO 06:00 1.7.2016 31.12.2022
HODIN
BONIFIKAČNÍ VÝKON ZA PRÁCI SESTRY V DOBĚ PRACOVNÍHO VOLNA NEBO
Innu.! PRACOVNÍHO KLIDU 1.7.2016 31.12.2022
SEZNAM PRACOVNÍKÚ POSKYTUIÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č. 1)
Rodne aslo Kat. Typ Kapa un. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun.
EI
NLZP s VS vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
NLZP NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí
(nelékařský (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
zdravotnický
Pracovník) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 60,00
. NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) m
Strana: Z / 2
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UIEDNÁNÍ
Tento formulář s účinností od 1.7.2016 nahrazuje formulář účinný od 1.4.2016.
Výkon 06635 — glukometr Slucocard Super
Doloženo vzděláník rováděnía kazování 'konů:
Elektronický podpis za statutárního zástupce
V Elektronick' od is za Po'išt'ovnu
Strana: Z / 3