Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Příloha č. 1 – Specifikace Přípravku a výše Ceny
Enclosure 1 – Specification and Price of the Medicinal Product
ke Smlouvě o ceně č. 60/2025
to Price Agreement No. 60/2025
1. Držitel dodává na trh v České republice níže specifikovaný Přípravek:
The Holder supplies the Medicinal Product specified below to the Czech market:
Kód SÚKL Název léčivého Doplněk
SÚKL code přípravku Supplement
0211816 Medicinal product 11,25MG INJ PLQ SUS PRO 1+1X2ML AMP
name
DIPHERELINE S.R.
2. Smluvními stranami dohodnutá Cena Přípravku, tj. cena pro konečného spotřebitele a zároveň výše
maximální možné úhrady za Přípravek, činí:
The Price of the Medicinal Product agreed by the Parties, i.e. the price charged to the final consumer
and, at the same time, the maximum allowable reimbursement for the Medicinal Product, amounts to:
Kód SÚKL Název léčivého Doplněk Výše Ceny1
0211816 přípravku 11,25MG INJ PLQ SUS PRO 1+1X2ML AMP
DIPHERELINE S.R.
V Praze dne / Prague, dated 27.5.2025 V Praze dne / Prague, dated 19.5.2025
Za Držitele / On behalf of he Holder::
Za Pojišťovnu / On behalf of the Insurance
Company: razítko a podpis / stamp and signature
razítko a podpis / stamp and signature
_______________________________________ _______________________________________
MUDr. Alena Miková Hélène Rannou
ředitelka Odboru léčiv VZP ČR, na základě jednatelka / Executive Manager Ipsen Pharma
pověření náměstka ředitele VZP ČR pro zdravotní s.r.o.
péči / Director of the Pharmaceuticals Department
of VZP ČR, by virtue of authorisation of Deputy
Director of VZP ČR for Health Care
vz. Ing. Jiří Štěrba
vedoucí Oddělení cen a úhrad léčiv
na základě pověření náměstka ředitele VZP ČR
pro zdravotní péči
1 Cena zahrnuje cenu původce, obchodní přirážku, nápočet a daň z přidané hodnoty.
The price includes the originator's price, retail mark-up, surcharge, and value added tax.
Stránka 1 z 2
Stránka 2 z 2