Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K VÝKONU POVOLÁNÍ
A. Žádost o vypracování lékařského posudku zdravotní způsobilosti k výkonu povolání
Název a sídlo firmy (požadující posudek):
Centrum sociálních služeb Děčín, příspěvková organizace,
ul. 28. října 1155/2, 40502, Děčín I
Jméno a příjmení posuzovaného:
Adresa trvalého bydliště:
(u cizinců adresa přechodného pobytu):
Datum narození:
Pracoviště:
Pracovní zařazení:
Druh prohlídky:
Vstupní
Periodická
Mimořádná (důvod):
Rizikový faktor
a kategorie
práce (výsledná):
(k rizikovým faktorům vypsat kategorii práce)
Prach kat.:
Chemické látky kat.:
Hluk kat.:
Vibrace kat.:
Neionizující záření kat.:
Fyzická zátěž kat.:
Pracovní poloha kat.:
Zátěž teplem kat.:
Zátěž chladem kat.:
Psychická zátěž kat.:
Zraková zátěž kat.:
Zátěž biologickými činiteli kat.:
Požadavky zvláštní zdravotní způsobilosti k výkonu práce (lékařské vyšetření požaduje zaměstnavatel zaměřit na):
Zraková ostrost,
barvocit
Alergie
Zdravotní průkaz
Zátěž dolních končetin
Svalová a kosterní
soustava - záda
Vyšetření svalových skupin ruky - předloktí
Noční práce
ano
ne
nepravidelně
Pracovní režim
jednosměnný
dvousměnný
třísměnný
nepřetržitý
Jiné požadavky zdravotní způsobilosti (bezpečnostní rizika)
Zvýšené riziko úrazu nebo nemoci z povolání
Ruční manipulace s břemeny
Práce v přímé péči o klienta
Práce v prádelenském provozu
Práce v kuchyňském provozu
Práce ve výškách do 5.0 m
Práce ve výškách nad 5,0 m
Řidič silničního motorového vozidla do 3,5 t
Obsluha a údržba el. zařízení do 1000 V
Obsluha el. zařízení
Obsluha plynových zařízení
Obsluha výtahu
Obsluha tlakových nádob stabilních
Obsluha zahradnických a jim podobných strojů
Svářeč
Topič
Práce epidemiologicky závažná
……………………………………………………
Datum, jméno, příjmení, funkce a podpis oprávněné osoby žadatele
B. Posudek lékaře o zdravotní způsobilosti k výkonu povolání
Posudkový závěr
Datum:
Posuzovaný zaměstnanec:
A. Je zdravotně způsobilý (-á):
B. Není zdravotně způsobilý (-á):
C. Je zdravotně způsobilý (-á) za podmínek: ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
D. Pozbyl (a) dlouhodobě zdravotní způsobilost pro výkon dosavadní práce.
Razítko zdravotnického zařízení, jméno, příjmení a podpis lékaře:
Poskytovatel pracovně-lékařské služby stvrzuje, že provedl upozornění na možné vlivy pracovních podmínek na zdraví zaměstnance.
Datum:
Posuzovaná osoba byla seznámena s posudkovým závěrem lékařské prohlídky a posudek převzala do vlastních rukou.
Podpis zaměstnance:
Poučení pro zaměstnance:
Pro všechny druhy lékařských prohlídek vždy doneste výpis z Vaší zdravotnické dokumentace uložené u Vašeho praktického lékaře.
Proti tomuto posudku je možno podat podle ustanovení § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání. Návrh se podává písemně poskytovateli zdravotních služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá, zdravotně způsobilá s podmínkou nebo pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost.
Oprávněná osoba (zaměstnanec) převzala lékařský posudek do vlastních rukou dne: ……………………………..…… číslo OP: ………………….……..
Za zaměstnavatele (datum, jméno, příjmení): ………………………………………………………………………………………………………………………..
Platnost posudku do: ...................................
podpis: ……………………………………………..
PAGE