Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
AML DOTAZNÍK
AML DOTAZNÍK
Požadovat od klienta informace uvedené v tomto dotazníku ukládá zákon č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorizmu (dále jen „AML zákon").
Obchodní firma nebo název
Psychiatrická nemocnice Brno
Identifikační číslo
00160105
Adresa/sídlo
Húskova 1123/2, 618 32, Brno - Černovice
Údaje o fyzické osobě oprávněné jednat za klienta
Jméno (jména)
xxxxx
Příjmení
xxxxxxxx
Rodné číslo (není-li, datum narození)
xxxxxxxxxxxx
Obec a stát místa narození
xxxxxxxxxx
Státní občanství
xxxxxxx
Trvalý nebo jiný pobyt
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kontaktní telefon
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Email
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Druh průkazu totožnosti
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Číslo průkazu totožnosti
xxxxxxxxxx
Datum vydání
xxxxxxxxxxxx
Doba platnosti
xxxxxxxxxxxxx
Stát, který průkaz totožnosti vydal
xxx
Orgán, který průkaz totožnosti vydal
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Údaje o klientovi
Skutečný majitel dle § 4 odst. 4 AML není relevantní
zákona
Politicky exponovaná osoba ve není relevantní
smyslu ustanovení § 4 odst. 5 AML
zákona
Zastoupení
X Fyzická osoba jednající jménem klienta - Právnické osoby
□ Zastoupení na základě plné moci
Čestně prohlašuji, že xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx k nahlédnutí.
V Brně dne 05.08.2025
Pavel
Mošťák
Digitálně podepsai
Pavel Mošťák
Datum: 2025.08.15
13:34:00 +02'00'
Podpis klienta