Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Mediaperta s.r.o. Smlouva o poskytování a úhradě Pracovnělékařských služeb
SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ PRACOVNĚLÉKAŘSKÝCH SLUŽEB
uzavřená dle požadavků zák.373/2011 Sb. v platném znění §54 odst.2 a 4 a prováděcí Vyhl.79/2013 Sb.
v platném znění
Smluvní strany:
ZOO Liberec, příspěvková organizace
Sídlo: Lidové sady 425/1, Liberec I-Staré Město, 460 01 Liberec
IČO: 109 73 583
DIČ: CZ10973583
OR: Pr 1191 vedená u Krajského soudu v Ústí nad Labem
Zastoupená: MVDr. David Nejedlo, ředitel organizace
(dále jen „Objednatel“)
a
Mediaperta s.r.o. Chrastavská 539/21a, Liberec II-Nové Město, 460 01 Liberec
Sídlo:
IČO: 175 77 861
DIČ: CZ17577861
OR: C 49468 vedená u Krajského soudu v Ústí nad Labem
Zastoupená: Irena Žůrková, jednatel společnosti
(dále jen „Poskytovatel“)
dále společně jen „Smluvní strany“
uzavírají tuto
smlouvu o poskytování pracovnělékařských služeb (dále jen „Smlouva“)
I. ÚVODNÍ USTANOVENÍ
1. Poskytovatel pracovnělékařských služeb se zavazuje zajišťovat pro zaměstnavatele pracovnělékařské služby podle
zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, a podle vyhlášky
č. 79/2013 Sb., ve znění pozdějších předpisů, včetně dalších souvisejících předpisů, a to v tomto rozsahu:
a) hodnocení vlivu pracovní činnosti, pracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví,
b) provádění preventivních prohlídek a hodnocení zdravotního stavu za účelem posuzování zdravotní způsobilosti k
práci,
c) poradenství zaměřené na ochranu zdraví při práci a ochranu před pracovními úrazy, nemocemi z povolání a
nemocemi souvisejícími s prací pro zaměstnavatele i zaměstnance,
d) školení v poskytování první pomoci,
e) pravidelný dohled na pracovištích a nad výkonem práce nebo služby.
2. Pracovnělékařské služby se vztahují k těmto pracovištím zaměstnavatele:
provozovna: Lidové sady 425/1, Liberec I-Staré Město, 460 01 Liberec
3. Ordinace poskytovatele pracovnělékařských služeb je umístěna:
Stránka 1 z 7
Mediaperta s.r.o. Smlouva o poskytování a úhradě Pracovnělékařských služeb
adresa: Rumjancevova 335/8, Liberec 1, 46001
II. PŘEDMĚT SMLOUVY
1. Povinnosti smluvních stran jsou stanoveny zákonem č. 373/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů a vyhláškou č.
79/2013 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
2. Předmětem této Smlouvy je závazek Poskytovatele zajistit Objednateli pracovnělékařské služby (dále též jako „PLS“)
dle výše uvedených zákonných požadavků v tomto rozsahu:
a) hodnocení zdravotního stavu zaměstnanců nebo osob ucházejících se o zaměstnání
b) poradenství a poradenské činnosti
c) dohled na pracovištích zaměstnavatele
III. ORGANIZAČNĚ TECHNICKÉ ZABEZPEČENÍ SMLUVNÍCH ČINNOSTÍ
1. Pracovnělékařské prohlídky budou prováděny vždy po předchozím telefonickém objednání - kontakty uvedeny v Příloze
č.2, této Smlouvy.
2. Na vyšetření, která se provádí v jiných zdravotnických zařízeních, budou zaměstnanci (uchazeči o zaměstnání)
odesílaní s příslušným doporučením Poskytovatele.
3. Pověřená osoba Objednatele spolupracuje s Poskytovatelem průběžně, a to především předáváním všech aktuálních
informací, které se týkají rozhodnutí příslušné Krajské hygienické stanice, kategorizace pracovních míst a dalších
informací, které by mohly ovlivnit rozhodování lékaře v průběhu lékařských prohlídek.
4. Poskytovatel je povinen pravidelně aktualizovat veškeré informace o provozu ordinace Poskytovatele na webových
stránkách: xxx
5. Objednatel se zavazuje poskytovat součinnost Poskytovateli nezbytnou k efektivnímu a řádnému provádění lékařských
prohlídek. Objednatel je povinen u hromadných lékařských prohlídek písemně (e-mailem), případně telefonicky
objednat zaměstnance (uchazeče) k provádění lékařských prohlídek a dodat seznamy vyšetřovaných zaměstnanců
(uchazečů).
6. Smluvní strany se zavazují učinit vše pro nerušený průběh lékařských prohlídek. Objednatel se zavazuje, že pověřená
osoba Objednatele předá vyšetřovaným zaměstnancům (uchazečům) řádně vyplněný formulář „Žádost o vypracování
posudku“ nebo Žádost o provedení výstupní PLP“ vztahující se k jednotlivým typům PLP. Vzory těchto formulářů
odpovídající legislativním požadavkům jsou přiloženy k této Smlouvě jako Příloha č. 3 a 4. Objednatel bude vhodným
způsobem usměrňovat příchody vyšetřovaných zaměstnanců (uchazečů) do ordinace.
7. Objednatel se zavazuje, že k lékařským prohlídkám, tj. vstupní, periodické, mimořádné, následné nebo výstupní
lékařské prohlídce a k posouzení zdravotní způsobilosti k práci bude vysílat zaměstnance (uchazeče) vybavené:
a) vyplněným formulářem splňujícím všechny náležitosti zákona o specifických zdravotních službách a vyhlášky o
pracovně-lékařských službách-posudek o zdravotní způsobilosti (dle dohody s Objednatelem) a to ve třech
vyhotoveních;
b) výpisem ze zdravotní dokumentace registrujícího lékaře posuzovaného zaměstnance (uchazeče), bez něhož nelze
vstupní prohlídku provést. Výpis či potvrzení o nezměněném zdravotním stavu je nutné doložit ke každé následné
prohlídce v režimu pracovnělékařských prohlídek, vždy od data posledního výpisu či potvrzení. Platnost výpisu ze
zdravotnické dokumentace je 90 dní ode dne vystavení. Úhrada nákladů spojených s tímto výpisem není
předmětem této Smlouvy.
Stránka 2 z 7
Mediaperta s.r.o. Smlouva o poskytování a úhradě Pracovnělékařských služeb
IV. PRÁVA A POVINNOSTI OBJEDNATELE
1. Objednatel je povinen zajistit Poskytovateli veškeré podklady, které jsou nezbytné k řádnému výkonu činnosti
Poskytovatele. Objednatel spolupracuje s určeným lékařem Poskytovatele při plnění jeho úkolů a zejména je povinen:
- umožnit pověřeným zaměstnancům Poskytovatele vstup na každé pracoviště a sdělit Poskytovateli informace
potřebné k hodnocení v prevenci rizik možného ohrožení života nebo zdraví na pracovišti,
- pověřeným zaměstnancům Poskytovatele předložit dle potřeby další požadované informace
- sdělit pověřeným zaměstnancům Poskytovatele informace rozhodné pro ochranu zdraví při práci.
2. Objednatel je dále povinen seznamovat Poskytovatele průběžně:
- s návrhy nových technologií, změnami technologických a pracovních postupů, s úpravami technologických zařízení
a nástrojů a zavedením nových zařízení a nástrojů,
- s údaji, které se týkají povahy a složení používaných materiálů a výrobků nebo vyskytujících se chemických látek
3. Objednatel se zavazuje, že do jednoho měsíce od uzavření této Smlouvy předá Poskytovateli, tyto dokumenty, pokud
se ho týkají:
- seznam zaměstnanců s uznanou nemocí z povolání a seznam pracovišť, na kterých ke vzniku nemoci z povolání
nebo ohrožení nemocí z povolání došlo,
- kopii pravomocných rozhodnutí orgánů ochrany veřejného zdraví o zařazení prací do kategorií,
- objednatel se zavazuje všechny změny týkající se problematiky smluvně dohodnutého rozsahu pracovně-
lékařských služeb průběžně aktualizovat a včas s těmito změnami seznamovat určeného lékaře Poskytovatele.
4. Ostatní práva a povinnosti Objednatele se řídí právními předpisy v oblasti pracovnělékařských služeb.
V. ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE
1. Vystavené posudky či potvrzení pracovnělékařských prohlídek a veškeré další písemnosti, které vystaví lékař pro
Objednatele, budou založeny v personální dokumentaci Objednatele a jsou ve vlastnictví Objednatele.
2. Zdravotnická dokumentace - průběh PLP, odborné nálezy, lékařské zprávy a další případná zdravotnická dokumentace,
jsou založeny ve zdravotnické dokumentaci Poskytovatele, kdy vedení, nakládání s ní a uchování spadá do režimu
Poskytovatele zdravotních služeb dle platné legislativy.
VI. ODMĚNA A PLATEBNÍ PODMÍNKY
1. Objednatel se zavazuje za poskytnutí ostatních pracovnělékařských služeb uhradit Poskytovateli odměnu podle
Cenových a platebních podmínek, jež tvoří Přílohu č. 1 této Smlouvy, zejména dle ceníku lékařských zdravotnických
služeb. Odměna bude hrazena bezhotovostní formou na bankovní účet Poskytovatele.
2. Pokud nebude písemně dohodnuto jinak, úhradu za provedení pracovnělékařských prohlídek uhradí Objednatel na
základě řádně vystavené faktury
3. Faktury budou Poskytovatelem vystavovány jedenkrát měsíčně. Splatnost faktur je Smluvními stranami dohodnuta na 15
dní od jejich doručení.
4. Objednatel je povinen hradit veškeré náklady související s poskytováním pracovnělékařských služeb dle Přílohy č. 1 této
Smlouvy.
5. Objednatel a poskytovatel se dohodli 1x za rok projednat plnění této smlouvy a případné změny cenových a platebních
podmínek.
6. Bez předchozího písemného souhlasu Poskytovatele nelze provést úhradu Poskytovatelem vystavených faktur
započtením nebo jakýmkoliv jiným způsobem, než je sjednáno touto smlouvou.
Stránka 3 z 7
Mediaperta s.r.o. Smlouva o poskytování a úhradě Pracovnělékařských služeb
7. V případě špatné platební kázně, bude Objednavatel převeden do hotovostního režimu plateb za lékařské služby na
místě v ordinaci Poskytovatele, a to do doby uhrazení všech dlužných faktur.
VII. OCHRANA OSOBNÍCH DAT
1. Objednatel bere na vědomí, že údaje o zdravotním stavu svých zaměstnanců (i uchazečů) podléhají lékařskému
tajemství.
2. Objednatel obdrží od Poskytovatele informace specifikované obecně závaznými právními předpisy, tj.:
- Posudkový závěr
- Písemnou informaci vylučující další výkon příslušné práce zaměstnance (v případě negativního posudkového
závěru pro úraz nebo nemoc z povolání).
3. Smluvní strany prohlašují, že případné zpracování osobních údajů zaměstnanců Objednatele (i uchazečů) bude
prováděno v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a novelizaci tohoto zákona a nařízení
Evropského parlamentu a Rady Evropské unie č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob
v souvislosti se zpracováváním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů, a to v rozsahu předpokládaném touto
Smlouvou, a k účelům nezbytnému pro řádné plnění této smlouvy na dobu trvání této Smlouvy.
4. Osoby oprávněné zpracovávat data musí být zavázány k mlčenlivosti nebo musí být zavázány k mlčenlivosti zákonnou
povinností.
5. V případě porušení nařízení č.2016/679 je zpracovatel povinen neprodleně o stavu věci informovat poskytovatele dat a
přijmout patřičná nápravná opatření.
6. Za účelem následného opatření použití dat třetím stranám „řetězení zpracovatelů“ je zpracovatel povinen o sdílení dat
poskytovatele předem informovat a třetí stranu smluvně zavázat ke stejným povinnostem v rozsahu, jako u
poskytovatele dat.
7. Zpracovatel se zavazuje doložit správci to, že jsou splněny všechny povinnosti dle čl. 28 a umožnit audity, vč. inspekcí
prováděných správcem či jím pověřenou osobou a poskytne součinnost u těchto auditů.
8. Na pokyn správce zpracovatel osobní údaje vymaže nebo po ukončení zpracování vrátí správci a všechny osobní údaje
vymaže (s výjimkou případů, kdy je zákonnou normou EU nebo členského státu).
9. Objednatel „Správce“ a poskytovatel „Zpracovatel“ se podpisem této Smlouvy zavazují přijmout všechna technická a
organizační opatření k zabezpečení zpracování dat dle GDPR (čl. 32).
VIII.DOBA TRVÁNÍ SMLOUVY
1. Tato smlouva se uzavírá na dobu určitou, je platná a účinná od 1.1.2026 do 31.12.2026. Objednatel i Poskytovatel
ji mohou vypovědět bez udání důvodu písemně ve dvouměsíční výpovědní lhůtě, která začíná běžet od prvního dne
následujícího kalendářního měsíce po doručení výpovědi druhé smluvní straně.
2. V případě podstatného porušení smluvních povinností jakoukoliv ze smluvních stran může druhá smluvní strana
odstoupit od smlouvy. Smlouva tak končí doručením odstoupení druhé smluvní straně. Za takové podstatné porušení
je na straně Poskytovatele považováno prodlení s prováděním pracovnělékařských služeb, a na straně Objednatele
nedodržení splatnosti vystavené faktury a překážky, které v zásadním rozsahu brání řádnému poskytování pracovně-
lékařských služeb Poskytovatelem pro Objednatele.
3. Poskytovatel se zavazuje informovat Objednatele o nepřítomnosti lékaře trvající déle než 14 kalendářních dnů nejméně
7 kalendářních dnů předem. V tomto případě Poskytovatel zajistí poskytování pracovnělékařských služeb
prostřednictvím jiného lékaře, což Objednateli rovněž oznámí.
Stránka 4 z 7
Mediaperta s.r.o. Smlouva o poskytování a úhradě Pracovnělékařských služeb
IX. ŘEŠENÍ SPORŮ
1. V případě vzniku sporu při provádění této Smlouvy nebo v souvislosti s ní se Smluvní strany budou snažit vyřešit jej
smírnou cestou. Jestliže se takovým způsobem spor nepodaří vyřešit, bude předložen k projednání a rozhodnutí věcně
příslušnému soudu, přičemž místní příslušnost bude určena podle sídla Poskytovatele.
X. ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ
1. Tato smlouva byla uzavřena dle svobodné, pravé a vážné vůle obou smluvních stran, nebyla uzavřena v tísni ani za
jinak nápadně nevýhodných podmínek pro jednu či druhou smluvní stranu a na důkaz dohody o všech článcích této
smlouvy připojují své podpisy.
2. Tuto smlouvu lze měnit a doplňovat pouze písemně formou číslovaných dodatků k této smlouvě podepsanými oběma
smluvními stranami. Smluvní strany společně vyloučily jakoukoliv jinou formu změny této smlouvy.
3. Smluvní strany výslovně ujednaly nemožnost postoupení nebo převzetí jednotlivých práv a povinností z této smlouvy,
stejně jako smlouvy jako celku bez výslovného písemného souhlasu druhé smluvní strany. Nemožnost se neuplatní v
případě, kdy budou práva a povinnosti nebo celá smlouva postoupeny na osobu ze stejného koncernu jako je smluvní
strana.
4. Ve věcech touto smlouvou výslovně neupravených se smluvní strany řídí právním řádem České republiky, a to zejména
občanským zákoníkem.
5. Smlouva je vyhotovena ve dvou originálních vyhotoveních. Každá smluvní strana obdrží po jednom vyhotovení.
6. Nedílnou součástí této smlouvy jsou tyto přílohy:
Příloha č. 1 – Cenové a platební podmínky
Příloha č. 2 – Seznam odpovědných osob objednatele a dodavatele
Příloha č. 3 – vzor žádosti a posudku zdravotní způsobilosti k práci
Příloha č. 4 – vzor formuláře – potvrzení o výstupní pracovně lékařské prohlídce
Objednatel: Poskytovatel:
V Liberci dne: 3. 12. 2025 V Liberci dne 4. 12. 2025
MVDr. David Nejedlo Irena Žůrková
Ředitel organizace Jednatel společnosti
Stránka 5 z 7
Mediaperta s.r.o. Smlouva o poskytování a úhradě Pracovnělékařských služeb
Příloha č. 1. Cenové a platební podmínky
1. Obě strany se dohodly na platební kázni, případná penalizace činí 0,05% z dlužné částky za každý den prodlení.
Za každé vystavení upomínky po termínu splatnosti bude vystavena faktura na smluvní pokutu ve výši 500,- Kč.
V případě řešení, neuhrazených faktur, budou Objednateli naúčtovány možné náklady Poskytovatele s příslušnou
advokátní kanceláří.
2. Činnost poskytovatele bude fakturována 1x za měsíc se splatností faktury 15 dnů ode dne doručení řádné faktury
objednateli, jejíž součástí bude příloha, která bude obsahovat přesný a úplný jmenovitý a adresný rozpis
provedených úkonů.
3. V případě špatné platební kázně Objednatele budou veškeré úkony účtovány v hotovosti, a to do doby uhrazení
veškerých dlužných faktur.
4. Smluvní ceny mohou být podle vývoje trhu přizpůsobeny tak, že vzniklá zvýšení, popřípadě snížení nákladů
v důsledku měnících se cen služeb musí být příslušným způsobem zohledněna a ceny budou oběma smluvními
partnery po vzájemné dohodě přizpůsobeny.
Základní zdravotnické služby
1. Lékařská prohlídka vstupní xxx
2. Lékařská prohlídka periodická xxx
3. Lékařská prohlídka mimořádná xxx
4. Lékařská prohlídka výstupní xxx
5. Lékařská prohlídka pro noční práci, provedená jako samostatný úkon xxx
6. Prohlídka profesní zdravotní způsobilosti (elektrikáři, řidiči VZV a MZV, práce ve xxx
výškách…), pokud je provedená jako samostatný úkon
7. Provedení kontroly, odborného posouzení z pohledu pracovního lékařství provozu, xxx
pracoviště objednatele, včetně vystavení závěrečného protokolu a návrhu
opatření, dle platné vyhlášky. Kontrola obsahu lékárniček.
Prohlídku provádí odborný pracovník pracovnělékařských služeb.
8. Audiometrie xxx
9. Spirometrie xxx
10. EMG + popis a vyhodnocení xxx
11. Prstová Pletysmografie xxx
12. EKG-klidové xxx
13. Test na návykové látky za přítomnosti zdravotnického personálu xxx
14. Školení 1. pomoci pro zaměstnance, za využití názorných pomůcek (doba školení cca xxx
1,5 - 2 hod) v minimálním počtu 5-10 školících se osob
15. Konzultace a poradenství lékařem pro zaměstnavatele xxx
16. Očkování proti chřipce, žloutence A a B, klíšťové encefalitidě a dále dle požadavků xxx
objednatele
17. Sankce neprovedené objednané pracovní prohlídky či výkonu xxx
.
18. Cestovné, použití služebního vozidla (účtováno z místa výjezdu Poskytovatele) xxx
• Poskytovatel není plátcem DPH
Stránka 6 z 7
Mediaperta s.r.o. Smlouva o poskytování a úhradě Pracovnělékařských služeb
Příloha č. 2. Seznam odpovědných osob
1. Zodpovědnými osobami za Poskytovatele jsou:
Vedoucí lékař zdravotnického zařízení:
MUDr. Markéta Vladyková, vedoucí lékař zdravotnického zařízení
Osoba k projednání smluvních podmínek a organizaci Pracovnělékařských služeb:
Lenka Zimová, vedoucí pracovník PLS, všeobecná sestra
tel.: xxx, email: xxx
2. Zodpovědnými osobami za Objednatele jsou:
Osoba k projednání smluvních podmínek:
Jméno a příjmení: xxx, tel: xxx email: xxx
Osoba určená k fakturaci:
Jméno a příjmení: xxx, tel: xxx email: xxx
Osoba určená ke komunikaci ve věci koordinace lékařských prohlídek a služeb PLS:
Jméno a příjmení: xxx, tel: xxx email: xxx
Osoba/Zástupce pro BOZP (OZO BOZP):
Jméno a příjmení: xxx, tel: xxx email: xxx
Stránka 7 z 7
Mediaperta s.r.o. Smlouva o poskytování a úhradě Pracovnělékařských služeb
Příloha č. 3
A. Žádost o vypracování posudku zdravotní způsobilosti Ev.číslo:
Název a sídlo firmy (zaměstnavatele) požadující Jméno a příjmení zaměstnance: Adresa trvalého bydliště:
posudek (razítko): (u cizinců adresa přechodného pobytu)
Datum narození:
Pracoviště: Pracovní zařazení:
Druh prohlídky: Vstupní – nový nástup Periodická Mimořádná Následná
Zaškrtněte variantu
Nebo – X Zvýšení rizika důvod:
X Přeřazení na jinou práci
Rizikový faktor Prach**) kat.: Chemické látky**) kat.: Hluk kat.: Vibrace kat.:
a kategorie práce: Specifikace: Specifikace: X na ruce*)
(výsledná) Pracovní poloha kat.: X na tělo *)
Neionizující záření Fyzická zátěž kat.: Zátěž teplem kat.:
- k rizikovým faktorům vypsat kat.: X Celková FZ*) Zraková zátěž kat.:
kategorie a druh rizikového X Ultrafialové záření*) X Zátěž malých svalových X Oslnění ze sváření*) Zátěž biologickými činiteli
faktoru, X Elektromagnet..pole*) skupin ruky*) X Jiné*) **) kat.:
*)nehodící se škrtněte Zátěž chladem kat.: Psychická zátěž kat.:
X trvalá noční práce*)
X vnucené tempo*)
X monotónní práce*)
X třísměnný provoz*)
**) + další informace o rizikových faktorech: ……………………………………………………………………………………………………
Noční ANO NE NEPRAVIDELNĚ Pracovní Jednosměnný dvousměnný třísměnný nepřetržitý
práce režim
Jiné požadavky zdravotní způsobilosti (bezpečnostní rizika dle přílohy 2 vyhl.79/2013 Sb. v pl. znění, část II))
Řízení vozidla Zvýšené riziko úrazu nebo nemoci z povolání
Řidič auta do 3,5t
(řidič „referent“
nebo řidič z povolání)
Řidič nad 7,5t
Řidič motorových
vozíku
Obsluha stavebních
strojů
Práce ve výškách do
10 m
Práce ve výškách
nad 10 m
Ruční manipulace
s břemeny
Obsluha výtahu
Jeřábník, vazač
Obsluha TNS
a tlakových nádob
Obsluha plyn.
zařízení
Obsluha zásobníku
sypkých hmot a
transportních
zařízení
Elektriká ř
Svářeč
Topič
Obsluha řetězové pily
Práce ve školském
zařízení
Činnost
epidemiologicky
závažná
Hlasová zátěž
Práce v klimat. a
epidemiologicky
náročných oblastech
Obsluha vysoko-
napěťových zařízení
UPOZORNĚNÍ!
Pro vstupní, periodické, mimořádné a následné pracovně lékařské prohlídky vždy musí posuzovaná osoba doložit výpis ze zdravotnické
dokumentace od registrujícího lékaře (výpis nesmí být starší jak 90 dnů)
__________________________________________________________________________
Jméno, příjmení a podpis oprávněné osoby žadatele
*tiskněte vždy oboustranně!
Stránka 8 z 7
Mediaperta s.r.o. Smlouva o poskytování a úhradě Pracovnělékařských služeb
Název a sídlo firmy (zaměstnavatele) požadující Jméno a příjmení zaměstnance: Adresa trvalého bydliště:
posudek (razítko): (u cizinců adresa přechodného pobytu:
Pracoviště: Datum narození:
Pracovní zařazení:
B. Posudkový závěr k výkonu povolání
Datum Posudkový závěr
vydání posudku
Posuzovaná osoba je:
A. zdravotně způsobilá Název poskytovatele, sídlo, IČ
B. zdravotně způsobilá s podmínkou:
……………………………………………………………………………….. Mediaperta s.r.o.
……………………………………………………………………………….. Aloisina výšina 798/126a
C. zdravotně nezpůsobilá (pouze u vstupních LP) Liberec XV – Starý Harcov
D. Posuzovaná osoba pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost pro 460 15
výkon dosavadní práce: IČO: 175 77 861
a) pro následky pracovního úrazu nebo nemoci z povolání
b) pro obecné onemocnění nebo jiné zdravotní důvody Jméno, příjmení a podpis lékaře:
Razítko ordinace:
Datum ukončení platnosti posudku:
(pouze pokud je omezena platnost posudku zkrácením termínu další PLP dle bodu B.)
Poskytovatel pracovně-lékařské služby stvrzuje, že provedl upozornění na možné vlivy
pracovních podmínek na zdraví zaměstnance
Poučení: Proti tomuto lékařskému posudku je možné dle §46 odst.1 zákona č. 373/2011 o specifických zdravotních službách v platném znění, podat návrh
na přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání. Návrh se podává písemně poskytovateli, který posudek vydal. Návrh na
přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována,
zdravotně nezpůsobilá, zdravotně způsobilá s podmínkou nebo pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost, nejde-li o podmínku, která je v lékařském
posudku vydaném pro stejný účel uvedena opakovaně a spočívá v užívání určitého kompenzačně upraveného zařízení nebo zdravotnického prostředku.
Práva na přezkoumání lékařského posudku se lze vzdát.
Potvrzuji tímto, že jsem byl/a seznámen/a s posudkovým závěrem lékařského Datum:
posudku na základě provedení lékařské prohlídky a že jsem tomuto seznámení Podpis posuzované osoby:
porozuměl/a. Posudek jsem převzal/a do vlastních rukou.
Dále prohlašuji, že jsem byl/a rovněž poučen/a o možnosti podání návrhu na
přezkoumání lékařského posudku.
Vzdání se práva podat návrh na přezkoumání tohoto lékařského posudku Datum:
Podpis posuzované osoby:
Posuzovaná osoba souhlasí se závěry lékařského posudku a vzdává práva podat
návrh na jeho přezkoumání. Příjmení a podpis zdravotnického pracovníka,
který tento záznam provedl:
Zaměstnavatel jakož to oprávněná osoba, které uplatněním lékařského posudku Datum:
vznikají práva nebo povinnosti, souhlasí se závěry lékařského posudku a vzdává se Oprávněná osoba zaměstnavatele:
práva podat návrh na jeho přezkoumání.
Stránka 9 z 7
Mediaperta s.r.o. Smlouva o poskytování a úhradě Pracovnělékařských služeb
Příloha č. 4
POTVRZENÍ O PROVEDENÍ VÝSTUPNÍ PRACOVNĚLÉKAŘSKÉ PROHLÍDKY
Ev.číslo:
B. Žádost o provedení výstupní pracovnělékařské prohlídky (vyplní zaměstnavatel-žadatel)
Název a sídlo firmy (zaměstnavatele) požadující Jméno a příjmení zaměstnance: Adresa trvalého bydliště:
posudek (razítko): (u cizinců adresa přechodného pobytu)
Datum narození:
Pracoviště: Pracovní zařazení:
Rizikový faktor Prach*) kat.: Chemické látky*) kat.: Hluk kat.: Vibrace kat.:
a kategorie práce: Specifikace: Specifikace: X na ruce
(výsledná) X na tělo
- k rizikovým faktorům vypsat Neionizující záření kat.: Fyzická zátěž *) kat.: Pracovní poloha kat.: Zátěž teplem kat.:
kategorie a druh rizikového X Ultrafialové záření X Celková FZ
faktoru, nehodící se škrtněte X Elektromagnet..pole X Zátěž malých svalových Zátěž biologickými
skupin ruky činiteli *) kat.:
*) + další rizikové
Zátěž chladem kat.: Psychická zátěž*) kat.: Zraková zátěž kat.: nepřetržitý
X trvalá noční práce, X Oslnění ze sváření
X vnucené tempo, X Jiné:
X monotonní práce,
X třísměnný provoz
faktory: …………………………………………………………………………………………………………………….
Pracovní režim Jednosměnný dvousměnný třísměnný
Celková doba Druh rizikového faktoru Počet Počet Počet odpracovaných
expozice odpracovaných odpracovaných směn /hodin (celkem)
rizikovému let při expozici
faktoru měsíců při
expozici
(nebo evidence
rizikových prací
přílohou)
Jen u rizikových
prací kat.2R, 3 a 4!
Jméno, příjmení a podpis oprávněné osoby žadatele
Název a sídlo firmy (zaměstnavatele) požadující Jméno a příjmení zaměstnance: Adresa trvalého bydliště:
posudek (razítko): (u cizinců adresa přechodného pobytu)
Datum narození:
Pracoviště: Pracovní zařazení:
Stránka 10 z
7
Mediaperta s.r.o. Smlouva o poskytování a úhradě Pracovnělékařských služeb
C. Potvrzení lékaře o provedení výstupní pracovnělékařské prohlídky
Datum provedení Poskytovatel PLS
výstupní prohlídky
Název poskytovatele, sídlo, IČ
Tímto poskytovatel pracovnělékařské služby potvrzuje, že Mediaperta s.r.o.
byla u výše uvedeného zaměstnance provedena výstupní Aloisina výšina 798/126a
pracovnělékařská prohlídka v souvislosti Liberec XV – Starý Harcov
460 15
a) s ukončením pracovního poměru ve firmě se IČO: 175 77 861
zaměřením na uvedená rizika*)
Jméno, příjmení a podpis lékaře:
b) se snížením rizikového faktoru práce při změně
pracovních podmínek nebo při převedení na jinou Razítko poskytovatele:
práci*)
Podpis zaměstnance:
Lékařské závěry jsou uloženy ve zdravotnické
dokumentaci u poskytovatele.
Poskytovatel PLS provedl poučení zaměstnance o
možnosti absolvovat následnou lékařskou prohlídku u
registrujícího poskytovatele nebo u poskytovatele PLS
zaměstnavatele (v případě trvání prac. poměru) nebo u
poskytovatele s povolením k uznávání nemocí z povolání).
Datum vydání potvrzení:
Zaměstnanec byl seznámen s uvedenými skutečnostmi a převzal potvrzení
do vlastních rukou dne:
*) nehodící se škrtněte
Stránka 11 z
7