Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Číslo pojistné smlouvy
1425432608
Záznam z jednání
A Pojišťovna
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, 18600 Praha 8,
IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897 (dále jen „Kooperativa“).
B Zástupce pojišťovny
Pojišťovací zprostředkovatel zapsaný v registru ČNB www.cnb.cz - Dohled a regulace /Seznamy a evidence /Seznamy
regulovaných a registrovaných subjektů jako vázaný zástupce pojišťovny. Pojišťovna zde vystupuje v roli pojistitele.
Obchodní název/Jméno, Příjmení Ing. DLOUHÁ Michaela
IČO 48556718
Sídlo Prosecká 855/68, 19000 Praha, Prosek
Místo podnikání Česká republika
Email michaela.dlouha@kooperativa.cz
Telefon +420777085000
Zástupce pojišťovny spolupracuje výhradně s Kooperativou.
Zástupce pojišťovny nemá přímý ani nepřímý podíl na hlasovacích právech a kapitálu pojišťovny převyšující 10 %.
Pojišťovna, resp. osoba ovládající pojišťovnu nemá přímý ani nepřímý podíl na hlasovacích právech a kapitálu zástupce pojišťovny
převyšující 10 %.
Zástupce pojišťovny je odměňován pojišťovnou, a to formou provize.
Stížnosti na zástupce pojišťovny lze podat Kooperativě písemně na adresu sídla s uvedením "Úseku interního auditu" na obálce nebo
osobně na pobočce Kooperativy. Také se můžete obrátit na ČNB, mimosoudní řešení sporu u Finančního arbitra (v případě životního
pojištění) nebo České obchodní inspekce (v případě neživotního pojištění), případně podat na zástupce pojišťovny žalobu na soud.
C Klient
Název Základní škola Formanská, příspěvková E-mail info@zsformanska.cz
organizace Mobil +420605486381
IČO Jednající osoba Helena Patáková
Adresa sídla 06090664
Na Vojtěšce 188, Újezd u Průhonic,
Praha, 149 00, ČR
D Potřeby a požadavky klienta
Klient si přeje sjednat skupinové pojištění osob pro případ úrazu.
Klient má i další potřeby související se životem a zdravím, přeje si však zabývat se pouze úrazovým pojištěním.
E Doporučení pro klienta
Doporučuji klientovi sjednat skupinové úrazové pojištění podle sazby 3UX.
F Dodatečné informace o jednání
Dopady sjednání pojištění včetně souvisejících rizik byly posouzeny. Klient byl seznámen se základními výlukami a omezením pojistného
krytí a s tím, že podrobné informace najde v pojistných podmínkách, které jsou mu poskytnuty před uzavřením pojistné smlouvy k
seznámení.
Strana 1/2, určeno k pojistné smlouvě č. 1425432608
Tento dokument slouží k zaznamenání informací o zástupci pojišťovny a jím poskytovaném doporučení klientovi, zda si má pojištění
sjednat či nikoliv a jak má být nastaveno. Doporučení je poskytováno v dostatečném předstihu před uzavřením pojistné smlouvy a
vychází z údajů, které o sobě klient sdělil. Zástupce pojišťovny vyzval klienta, aby si tento záznam před uzavřením smlouvy pečlivě přečetl
a ujistil se, že skutečně odpovídá tomu, jak jednání probíhalo.
Klient prohlašuje, že se před uzavřením pojistné smlouvy seznámil s obsahem tohoto záznamu z jednání a potvrzuje, že tento záznam
věrně zachycuje průběh jednání a informace v něm obsažené jsou pravdivé a úplné.
Dne: 11. 12. 2025
Podpis zástupce pojišťovny Podpis klienta, resp. osoby jednající za klienta
Strana 2/2, určeno k pojistné smlouvě č. 1425432608
Číslo pojistné smlouvy *1425432608*
1425432608
Pojistná smlouva – skupinové úrazové pojištění
A Pojišťovna
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika
IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897
B Pojistník
Název/Jméno Základní škola Formanská, příspěvková organizace
IČO 06090664
Jednající - funkce, titul, jméno, příjmení ředitelka, Mgr. Helena Patáková
Adresa sídla Na Vojtěšce 188, Újezd u Průhonic, Praha, 149 00, ČR
Korespondenční adresa shodná s adresou sídla
E-mail info@zsformanska.cz
Mobil +420 605 486 381
Telefon
C Pojištěné osoby
Specifikace pojištěných osob žáci základní školy pojistníka
Celkový počet osob 55
Celkový počet osob znamená evidenční počet osob (nejmenované osoby).
Hlášení změn v seznamu (počtu) osob průběžně
D Doba trvání pojištění, pojistné období
Počátek pojištění 12. 12. 2025
Konec pojištění na neurčito
Pojistné období roční
E Rozsah pojištění
Rozsah pojištění pracovní činnost
Riziková skupina 1 děti ve věku do 17 let včetně
24 hodin týdně (12 dnů v měsíci)
žáci základní školy pojistníka 55
Věk 156 Kč
Časový rozsah výkonu činnosti 8 580 Kč
Počet osob
Roční pojistné na jednu osobu
Roční pojistné celkem
Druhy pojištění Pojistná částka/roční důchod
1321 smrt následkem úrazu 20 000 Kč
1322 trvalé následky úrazu (čtyřnásobná progrese)
1323 tělesné poškození úrazem - procentní plnění 100 000 Kč
30 000 Kč
F Údaje o pojistném
8 580 Kč
Celkové roční pojistné příkaz k úhradě
Způsob platby
3 UX ZzJ MKN PS1425432608 Z400329 P100 ID0000046978 rA (vyt. S-8.40 11. 12. 2025 9:56:55)
Strana 1/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608
Částka k úhradě 8 580 Kč
Číslo účtu 2226222/0800
Variabilní symbol 1425432608
Pojistné za první pojistné období je splatné 5. dne tohoto období a pojistné za další pojistné období je splatné vždy 25. dne daného
pojistného období.
G Dokumenty ke smlouvě
Nedílnou součástí pojistné smlouvy jsou následující dokumenty:
• Předsmluvní informace
• Informační dokument o pojistném produktu
• Pojistné podmínky O-985/25
• Oceňovací tabulky
Pojistník souhlasí s tím, aby mu všechny dokumenty uvedené v tomto bodu, včetně znění pojistné smlouvy, byly zaslány elektronicky, a to na
tuto e-mailovou adresu: info@zsformanska.cz; svým níže uvedeným podpisem pak potvrzuje, že se jedná o jeho aktuální e-mailovou adresu,
že má ke schránce své elektronické pošty přístup a že z ní může dané dokumenty podle potřeby vyzvednout.
Doporučujeme Vám, abyste si tyto dokumenty co nejdříve stáhli a uložili. Veškeré tyto dokumenty si můžete vyžádat v papírové podobě na
jakékoli naší pobočce, jejich seznam najdete na internetových stránkách www.koop.cz.
H Smluvní ujednání
Nároky ze skupinového úrazového pojištění
Pojištění typu UX je pojištění skupiny osob pro případ úrazu při:
• pracovní činnosti (tj. plnění pracovních úkolů podle pracovního zařazení),
• pracovní činnosti včetně dopravy pojištěného na místo pracovní činnosti a zpět,
• pracovní a mimopracovní činnosti,
• mimopracovní činnosti
za běžné pojistné odstupňované do tří rizikových skupin podle vykonávané činnosti. Pojištěné osoby lze v každé rizikové skupině rozdělit
do jedné až tří podskupin odstupňovaných podle druhů pojištění a výše pojistných částek v závislosti na vykonávané činnosti.
Ze skupinového úrazového pojištění se plní podle ujednání v pojistné smlouvě:
• za smrt následkem úrazu,
• za trvalé následky úrazu nebo trvalé následky úrazu s progresivním plněním (čtyřnásobná progrese) nebo trvalé následky úrazu
s progresivním plněním (osminásobná progrese), bylo-li jedno z těchto rizik do pojištění zahrnuto,
• za tělesné poškození způsobené úrazem s pojistným plněním ve formě procentního podílu z pojistné částky nebo za tělesné poškození
způsobené úrazem s pojistným plněním ve formě denního odškodného nebo za pracovní neschopnost pouze následkem úrazu, bylo-li
jedno z těchto rizik do pojištění zahrnuto,
• za pobyt v nemocnici pouze následkem úrazu, bylo-li toto riziko do pojištění zahrnuto,
• za invaliditu III. stupně pouze následkem úrazu s výplatou pojistné částky nebo za invaliditu III. stupně pouze následkem úrazu
s výplatou důchodu, bylo-li jedno z těchto rizik do pojištění zahrnuto.
V případě smrti pojištěného následkem úrazu náleží pojistné plnění obmyšlenému ve smyslu ustanovení § 2831 zákona č. 89/2012 Sb.,
občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů.
Neposkytnutí plnění z důvodu sankcí
Neposkytneme pojistné plnění ani jiné plnění či službu z pojistné smlouvy v rozsahu, v jakém by takové plnění nebo služba znamenaly
porušení mezinárodních sankcí, obchodních nebo ekonomických sankcí či finančních embarg, vyhlášených za účelem udržení nebo obnovení
mezinárodního míru, bezpečnosti, ochrany základních lidských práv a boje proti terorismu. Za tyto sankce a embarga se považují zejména
sankce a embarga Organizace spojených národů, Evropské unie, České republiky a Spojeného království Velké Británie a Severního Irska.
Dále také Spojených států amerických za předpokladu, že neodporují sankcím a embargům uvedeným v předchozí větě.
Placení pojistného
Smluvně se ujednává, že pojistné za první pojistné období je splatné 5. dne tohoto období a pojistné za další pojistné období je splatné
vždy 25. dne příslušného pojistného období.
Změny činností a počtu pojištěných osob
Změny činností vykonávaných pojištěnými osobami, změny počtu nebo ve složení skupiny pojištěných osob, které nastaly průběžně
(v případě průběžného hlášení změn), resp. nastaly během daného měsíce (v případě měsíčního hlášení změn), resp. nastaly během daného
Strana 2/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608
čtvrtletí (v případě čtvrtletního hlášení změn), oznamuje pojistník podle dohody průběžně, resp. měsíčně, resp. čtvrtletně, a to vždy do
druhého dne (v případě průběžného hlášení změn), resp. 10 dnů od výročního dne počátku pojištění v příslušném měsíci (v případě
měsíčního hlášení změn), resp. do 10 dnů od výročního dne počátku pojištění v příslušném čtvrtletí (v případě čtvrtletního hlášení změn).
Změna je účinná dnem oznámení změny nebo pozdějším dnem dle požadavku pojistníka (v případě průběžného hlášení změn), resp. od
výročního dne počátku pojištění v měsíci následujícím po měsíci, ve kterém změny nastaly (v případě měsíčního hlášení změn), resp.
čtvrtletí následujícím po čtvrtletí, ve kterém změny nastaly (v případě čtvrtletního hlášení změn). To platí, pokud jsou dodrženy termíny
oznámení změn uvedené v předchozím odstavci, jinak od následujícího dne po oznámení změny, resp. od výročního dne počátku pojištění
v následujícím měsíci, resp. v následujícím čtvrtletí. Tyto změny se stávají číslovanou přílohou pojistné smlouvy. Po uplynutí každého
pojistného období provede pojišťovna vyúčtování pojistného podle počtu pojištěných osob a podle délky trvání pojištění. Pojišťovna
vypočte pojistné jako alikvótní část pojistného za pojistné období a zašle pojistníkovi vyúčtování pojistného. Na základě tohoto vyúčtování
pojistník uhradí doplatek pojistného na výše uvedený účet pojišťovny, a to do 10 dnů po doručení vyúčtování. Případný přeplatek
pojistného poukáže pojišťovna na účet pojistníka. Snížení nebo zvýšení celkového počtu pojištěných osob během trvání pojištění, které
způsobí přechod do jiného intervalu počtu pojištěných osob (viz následující tabulka), má vliv na změnu výše pojistného pro jednu osobu.
Intervaly počtu pojištěných osob 51–100 osob 401–800 osob
do 10 osob 101–200 osob 801–1000 osob
11–24 osob 201–400 osob nad 1 000 osob
25–50 osob
Adresa základní školy provozované pojistníkem: Na Vojtěšce 188, 149 00 Praha - Újezd u Průhonic
Definice pojištěné činnosti:
Smluvně se ujednává, že termínem "pracovní činnost" se označuje základní školou pojistníka organizovaná nebo delegovaná činnost v rámci
školní výuky u této základní školy a v rámci akcí organizovaných nebo delegovaných touto základní školou.
I Prohlášení pojistníka
1. Pojistník potvrzuje, že mu před uzavřením pojistné smlouvy byly poskytnuty všechny dokumenty uvedené v části smlouvy označené jako
„Dokumenty k pojistné smlouvě", tedy Předsmluvní informace (jejichž součástí jsou: Vítejte v Kooperativě, Informace o skupinovém
pojištění a Informace o zpracování osobních údajů), Informační dokument o pojistném produktu, Pojistné podmínky pro skupinové
pojištění a Oceňovací tabulky, a to s jeho souhlasem formou textového elektronického dokumentu odeslaného na pojistníkem
odsouhlasenou e-mailovou adresu. Pojistník potvrzuje, že se se všemi těmito dokumenty před uzavřením pojistné smlouvy seznámil a je
si vědom, že se jedná o důležité informace, které mu napomohou porozumět podmínkám sjednávaného pojištění a které obsahují
upozornění na důležité aspekty pojištění a na významná ustanovení pojistných podmínek.
2. Pojistník dále bere na vědomí, že mu po uzavření pojistné smlouvy budou společně se zněním pojistné smlouvy poskytnuty všechny
dokumenty uvedené v části smlouvy označené jako „Dokumenty k pojistné smlouvě", a to s jeho souhlasem formou textového
elektronického dokumentu odeslaného na pojistníkem odsouhlasenou e-mailovou adresu. Pojistník potvrzuje, že se se všemi těmito
dokumenty před uzavřením pojistné smlouvy seznámil a je si vědom, že tyto dokumenty tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy
a upravují rozsah pojištění, jeho omezení (včetně výluk), práva a povinnosti účastníků pojištění a následky jejich porušení a další
podmínky pojištění a pojistník je jimi vázán stejně jako pojistnou smlouvou.
3. Pojistník souhlasí, že pokud o tom bude informován, má pojišťovna právo v průběhu trvání pojištění měnit Oceňovací tabulky.
V takovém případě může pojistník do jednoho měsíce ode dne takového oznámení pojišťovně sdělit svůj nesouhlas s příslušnou
změnou; pojištění v tomto případě zanikne ke konci pojistného období po doručení nesouhlasu pojišťovně.
4. Pojistník prohlašuje, že má pojistný zájem na pojištění pojištěného, který je osobou od něj odlišnou, a to s ohledem na jejich
zaměstnanecký nebo smluvní vztah.
5. Pojistník potvrzuje, že adresa jeho trvalého pobytu / bydliště či sídla a kontakty elektronické komunikace uvedené v této pojistné
smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných
smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojistník
souhlasí i pro případ, kdy pojišťovně oznámí změnu adresy trvalého pobytu / bydliště či sídla nebo kontaktů elektronické komunikace
v době trvání této pojistné smlouvy.
6. Pojistník se zavazuje informovat pojištěné osoby o sjednání pojištění, jeho případných změnách nebo zániku.
7. Pokud tato pojistná smlouva, resp. dodatek k pojistné smlouvě (dále jen „smlouva“) podléhá povinnosti uveřejnění v registru smluv (dále
jen „registr“) ve smyslu zákona č. 340/2015 Sb., ve znění pozdějších předpisů, zavazuje se pojistník k jejímu uveřejnění v rozsahu,
způsobem a ve lhůtách stanovených citovaným zákonem. To nezbavuje pojišťovnu práva, aby smlouvu uveřejnila v registru sama, s čímž
pojistník souhlasí. Pokud je pojistník odlišný od pojištěného, pojistník dále potvrzuje, že pojištěný souhlasil s uveřejněním smlouvy. Při
vyplnění formuláře pro uveřejnění smlouvy v registru je pojistník povinen vyplnit údaje o pojišťovně (jako smluvní straně), do pole
„Datová schránka“ uvést: n6tetn3 a do pole „Číslo smlouvy“ uvést: 1425432608. Pojistník se dále zavazuje, že před zasláním smlouvy
k uveřejnění zajistí znečitelnění neuveřejnitelných informací (např. osobních údajů o fyzických osobách). Smluvní strany se dohodly, že
ode dne nabytí účinnosti smlouvy jejím zveřejněním v registru se účinky pojištění, včetně práv a povinností z něj vyplývajících, vztahují
i na období od data uvedeného jako počátek pojištění (resp. od data uvedeného jako počátek změn provedených dodatkem, jde-li
o účinky dodatku) do budoucna.
J Zpracování osobních údajů
V následující části jsou uvedeny základní informace o zpracování Vašich osobních údajů. Tyto informace se na Vás uplatní, pokud jste
fyzickou osobou, a to s výjimkou bodu 1.3, který se na Vás uplatní, i pokud jste právnickou osobou. Více informací, včetně způsobu odvolání
souhlasu, možnosti podání námitky v případě zpracování na základě oprávněného zájmu, práva na přístup a dalších práv, naleznete
v dokumentu Informace o zpracování osobních údajů v pojištění osob, který je trvale dostupný na webové stránce www.koop.cz v sekci
„O pojišťovně Kooperativa“.
Strana 3/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608
1. Informace o zpracování osobních údajů pojistníka
1.1 Souhlas se zpracováním osobních údajů pro účely marketingu
Pojišťovna bude s Vaším souhlasem zpracovávat Vaše identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení
vhodnosti pojištění, údaje pro ocenění rizika při vstupu do pojištění a údaje o využívání služeb, a to pro účely:
• zasílání slev či jiných nabídek třetích stran, a to i elektronickými prostředky, a
• zpracování Vašich osobních údajů nad rámec oprávněného zájmu pojišťovny za účelem vyhodnocení Vašich potřeb a zasílání
relevantnějších nabídek (jedná se o některé případy sledování Vašeho chování, spojování osobních údajů shromážděných pro odlišné
účely, použití pokročilých analytických technik).
Tento souhlas je dobrovolný, platí po dobu neurčitou, můžete jej však kdykoli odvolat. V případě, že souhlas neudělíte nebo jej odvoláte,
nebudou Vám zasílány nabídky třetích stran a některé nabídky pojišťovny nebude možné plně přizpůsobit Vašim potřebám. Máte také právo
kdykoli požadovat přístup ke svým osobním údajům.
Pojistník souhlasím nesouhlasím
1.2 Informace o zpracování osobních údajů pojistníka
Zpracování na základě plnění smlouvy a oprávněných zájmů pojišťovny
Pojistník bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění, údaje pro
ocenění rizika při vstupu do pojištění a údaje o využívání služeb zpracovává pojišťovna:
• pro účely modelace, návrhu a uzavření pojistné smlouvy, posouzení přijatelnosti do pojištění, správy a ukončení pojistné smlouvy
a likvidace pojistných událostí, když v těchto případech jde o zpracování nezbytné pro plnění smlouvy, a
• pro účely zajištění řádného nastavení a plnění smluvních vztahů s pojistníkem, zajištění a soupojištění, statistiky a cenotvorby
produktů, ochrany právních nároků pojišťovny a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání, když v těchto
případech jde o zpracování založené na základě oprávněných zájmů pojišťovny. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat
námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v Informacích o zpracování osobních údajů v pojištění osob.
Zpracování pro účely plnění zákonné povinnosti
Pojistník bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění a údaje pro
ocenění rizika při vstupu do pojištění pojišťovna dále zpracovává ke splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona
upravujícího distribuci pojištění, zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování
terorismu, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí, ve znění pozdějších předpisů, a zákona
č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Zpracování pro účely přímého marketingu
Pojistník bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje a údaje o využívání služeb může pojišťovna také zpracovávat na základě
svého oprávněného zájmu pro účely zasílání svých reklamních sdělení a nabízení svých služeb; nabídku od pojišťovny můžete dostat
elektronicky (zejména SMSkou, e-mailem, přes sociální sítě nebo telefonicky) nebo klasickým dopisem či osobně od zaměstnanců
pojišťovny.
Proti takovému zpracování máte jako pojistník právo kdykoli podat námitku. Pokud si nepřejete, aby Vás pojišťovna oslovovala s jakýmikoli
nabídkami, zaškrtněte prosím toto pole: .
1.3 Povinnost pojistníka informovat třetí osoby
Pojistník se zavazuje informovat každého pojištěného, jenž je osobou odlišnou od pojistníka, každého obmyšleného a případné další osoby,
které uvedl v pojistné smlouvě, o zpracování jejich osobních údajů.
2. Informace o zpracování osobních údajů pojištěného
Zpracování na základě oprávněných zájmů pojišťovny
Pojištěný bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění, údaje pro
ocenění rizika při vstupu do pojištění a údaje o využívání služeb zpracovává pojišťovna na základě oprávněného zájmu pro účely modelace,
návrhu a uzavření pojistné smlouvy, posouzení přijatelnosti do pojištění, správy a ukončení pojistné smlouvy a likvidace pojistných událostí,
statistiky a cenotvorby produktů, zajištění a soupojištění, ochrany právních nároků pojišťovny a prevence a odhalování pojistných podvodů
a jiných protiprávních jednání. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným
v Informacích o zpracování osobních údajů v pojištění osob.
Zpracování pro účely plnění zákonné povinnosti
Pojištěný bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění a údaje
pro ocenění rizika při vstupu do pojištění pojišťovna dále zpracovává ke splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona
upravujícího distribuci pojištění, zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování
terorismu, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí, ve znění pozdějších předpisů, a zákona
č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
3 Informace o zpracování osobních údajů zástupce pojistníka nebo pojištěného
Zpracování na základě oprávněných zájmů pojišťovny
Zástupce právnické osoby, zákonný zástupce nebo jiná osoba oprávněná zastupovat pojistníka nebo pojištěného bere na vědomí, že její
identifikační a kontaktní údaje pojišťovna zpracovává na základě oprávněného zájmu pro účely modelace, návrhu a uzavření pojistné
smlouvy, správy a ukončení pojistné smlouvy, likvidace pojistných událostí, zajištění a soupojištění, ochrany právních nároků pojišťovny
a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání. Proti takovému zpracování má taková osoba právo kdykoli podat
námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v Informacích o zpracování osobních údajů v pojištění osob.
Zpracování pro účely plnění zákonné povinnosti
Strana 4/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608
Zástupce právnické osoby, zákonný zástupce nebo jiná osoba oprávněná zastupovat pojistníka nebo pojištěného bere na vědomí, že
identifikační a kontaktní údaje pojišťovna dále zpracovává ke splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona upravujícího
distribuci pojištění, zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve
znění pozdějších předpisů, zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí, ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 164/2013 Sb.,
o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Podpisem pojistné smlouvy potvrzujete, že jste se důkladně seznámil se smyslem a obsahem souhlasů se zpracováním osobních údajů
a že jste se před jejich udělením seznámil s dokumentem Informace o zpracování osobních údajů v pojištění osob, zejména s bližší
identifikací dalších správců, rozsahem zpracovávaných údajů, právními základy (důvody), účely a dobou zpracování osobních údajů,
způsobem odvolání souhlasu a právy, která Vám v této souvislosti náleží.
K Upozornění pojišťovny
Ve smyslu § 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, je konstatováno, že při uzavírání této pojistné
smlouvy nebyly shledány žádné nesrovnalosti mezi požadavky klienta a nabízeným pojištěním. V případě, že ke zjištění nesrovnalostí mezi
požadavky klienta a uzavřenou pojistnou smlouvou dojde při zpracování pojistné smlouvy, pojišťovna upozorní pojistníka (klienta) na tyto
nesrovnalosti samostatným dopisem.
L Kontrola klienta
Pokud vedle pojistné ochrany sledujete provedením obchodu další účel ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti
legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, prosím, uveďte jej:
M Závěrečná ustanovení
1. Návrh pojišťovny na uzavření pojistné smlouvy (dále jen „nabídka“) musí být pojistníkem přijat ve lhůtě stanovené pojišťovnou, a není-li
taková lhůta stanovena, pak do jednoho měsíce ode dne doručení nabídky pojistníkovi. Odpověď s dodatkem nebo odchylkou od
nabídky se nepovažuje za její přijetí, a to ani v případě, že se takovou odchylkou podstatně nemění podmínky nabídky.
2. Pojistná smlouva je vyhotovena ve třech stejnopisech. Pojistník obdrží jeden stejnopis, pojišťovna si ponechá dva stejnopisy.
N Uzavření smlouvy
Pojistná smlouva uzavřena dne 11. 12. 2025
Jméno, příjmení / název zástupce pojišťovny (získatele/poradce) Ing. DLOUHÁ Michaela
Pojišťovací zprostředkovatel zastupující pojišťovnu na základě plné moci
Získatelské číslo 400329
IČO 48556718
Telefonní číslo +420 777 085 000
E-mail michaela.dlouha@kooperativa.cz
Podpis zástupce pojišťovny (získatele/poradce)
Podpisy osob jednajících za pojistníka
Zástupce pojišťovny ověřil identifikační údaje a shodu podoby identifikované osoby podle předloženého průkazu totožnosti.
Strana 5/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608
Číslo pojistné smlouvy
1425432608
Záznam z jednání
A Pojišťovna
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, 18600 Praha 8,
IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897 (dále jen „Kooperativa“).
B Zástupce pojišťovny
Pojišťovací zprostředkovatel zapsaný v registru ČNB www.cnb.cz - Dohled a regulace /Seznamy a evidence /Seznamy
regulovaných a registrovaných subjektů jako vázaný zástupce pojišťovny. Pojišťovna zde vystupuje v roli pojistitele.
Obchodní název/Jméno, Příjmení Ing. DLOUHÁ Michaela
IČO 48556718
Sídlo Prosecká 855/68, 19000 Praha, Prosek
Místo podnikání Česká republika
Email michaela.dlouha@kooperativa.cz
Telefon +420777085000
Zástupce pojišťovny spolupracuje výhradně s Kooperativou.
Zástupce pojišťovny nemá přímý ani nepřímý podíl na hlasovacích právech a kapitálu pojišťovny převyšující 10 %.
Pojišťovna, resp. osoba ovládající pojišťovnu nemá přímý ani nepřímý podíl na hlasovacích právech a kapitálu zástupce pojišťovny
převyšující 10 %.
Zástupce pojišťovny je odměňován pojišťovnou, a to formou provize.
Stížnosti na zástupce pojišťovny lze podat Kooperativě písemně na adresu sídla s uvedením "Úseku interního auditu" na obálce nebo
osobně na pobočce Kooperativy. Také se můžete obrátit na ČNB, mimosoudní řešení sporu u Finančního arbitra (v případě životního
pojištění) nebo České obchodní inspekce (v případě neživotního pojištění), případně podat na zástupce pojišťovny žalobu na soud.
C Klient
Název Základní škola Formanská, příspěvková E-mail info@zsformanska.cz
organizace Mobil +420605486381
IČO Jednající osoba Helena Patáková
Adresa sídla 06090664
Na Vojtěšce 188, Újezd u Průhonic,
Praha, 149 00, ČR
D Potřeby a požadavky klienta
Klient si přeje sjednat skupinové pojištění osob pro případ úrazu.
Klient má i další potřeby související se životem a zdravím, přeje si však zabývat se pouze úrazovým pojištěním.
E Doporučení pro klienta
Doporučuji klientovi sjednat skupinové úrazové pojištění podle sazby 3UX.
F Dodatečné informace o jednání
Dopady sjednání pojištění včetně souvisejících rizik byly posouzeny. Klient byl seznámen se základními výlukami a omezením pojistného
krytí a s tím, že podrobné informace najde v pojistných podmínkách, které jsou mu poskytnuty před uzavřením pojistné smlouvy k
seznámení.
Strana 1/2, určeno k pojistné smlouvě č. 1425432608
Tento dokument slouží k zaznamenání informací o zástupci pojišťovny a jím poskytovaném doporučení klientovi, zda si má pojištění
sjednat či nikoliv a jak má být nastaveno. Doporučení je poskytováno v dostatečném předstihu před uzavřením pojistné smlouvy a
vychází z údajů, které o sobě klient sdělil. Zástupce pojišťovny vyzval klienta, aby si tento záznam před uzavřením smlouvy pečlivě přečetl
a ujistil se, že skutečně odpovídá tomu, jak jednání probíhalo.
Klient prohlašuje, že se před uzavřením pojistné smlouvy seznámil s obsahem tohoto záznamu z jednání a potvrzuje, že tento záznam
věrně zachycuje průběh jednání a informace v něm obsažené jsou pravdivé a úplné.
Dne: 11. 12. 2025
Podpis zástupce pojišťovny Podpis klienta, resp. osoby jednající za klienta
Strana 2/2, určeno k pojistné smlouvě č. 1425432608
Číslo pojistné smlouvy *1425432608*
1425432608
Pojistná smlouva – skupinové úrazové pojištění
A Pojišťovna
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika
IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897
B Pojistník
Název/Jméno Základní škola Formanská, příspěvková organizace
IČO 06090664
Jednající - funkce, titul, jméno, příjmení ředitelka, Mgr. Helena Patáková
Adresa sídla Na Vojtěšce 188, Újezd u Průhonic, Praha, 149 00, ČR
Korespondenční adresa shodná s adresou sídla
E-mail info@zsformanska.cz
Mobil +420 605 486 381
Telefon
C Pojištěné osoby
Specifikace pojištěných osob žáci základní školy pojistníka
Celkový počet osob 55
Celkový počet osob znamená evidenční počet osob (nejmenované osoby).
Hlášení změn v seznamu (počtu) osob průběžně
D Doba trvání pojištění, pojistné období
Počátek pojištění 12. 12. 2025
Konec pojištění na neurčito
Pojistné období roční
E Rozsah pojištění
Rozsah pojištění pracovní činnost
Riziková skupina 1 děti ve věku do 17 let včetně
24 hodin týdně (12 dnů v měsíci)
žáci základní školy pojistníka 55
Věk 156 Kč
Časový rozsah výkonu činnosti 8 580 Kč
Počet osob
Roční pojistné na jednu osobu
Roční pojistné celkem
Druhy pojištění Pojistná částka/roční důchod
1321 smrt následkem úrazu 20 000 Kč
1322 trvalé následky úrazu (čtyřnásobná progrese)
1323 tělesné poškození úrazem - procentní plnění 100 000 Kč
30 000 Kč
F Údaje o pojistném
8 580 Kč
Celkové roční pojistné příkaz k úhradě
Způsob platby
3 UX ZzJ MKN PS1425432608 Z400329 P100 ID0000046978 rA (vyt. S-8.40 11. 12. 2025 9:56:55)
Strana 1/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608
Částka k úhradě 8 580 Kč
Číslo účtu 2226222/0800
Variabilní symbol 1425432608
Pojistné za první pojistné období je splatné 5. dne tohoto období a pojistné za další pojistné období je splatné vždy 25. dne daného
pojistného období.
G Dokumenty ke smlouvě
Nedílnou součástí pojistné smlouvy jsou následující dokumenty:
• Předsmluvní informace
• Informační dokument o pojistném produktu
• Pojistné podmínky O-985/25
• Oceňovací tabulky
Pojistník souhlasí s tím, aby mu všechny dokumenty uvedené v tomto bodu, včetně znění pojistné smlouvy, byly zaslány elektronicky, a to na
tuto e-mailovou adresu: info@zsformanska.cz; svým níže uvedeným podpisem pak potvrzuje, že se jedná o jeho aktuální e-mailovou adresu,
že má ke schránce své elektronické pošty přístup a že z ní může dané dokumenty podle potřeby vyzvednout.
Doporučujeme Vám, abyste si tyto dokumenty co nejdříve stáhli a uložili. Veškeré tyto dokumenty si můžete vyžádat v papírové podobě na
jakékoli naší pobočce, jejich seznam najdete na internetových stránkách www.koop.cz.
H Smluvní ujednání
Nároky ze skupinového úrazového pojištění
Pojištění typu UX je pojištění skupiny osob pro případ úrazu při:
• pracovní činnosti (tj. plnění pracovních úkolů podle pracovního zařazení),
• pracovní činnosti včetně dopravy pojištěného na místo pracovní činnosti a zpět,
• pracovní a mimopracovní činnosti,
• mimopracovní činnosti
za běžné pojistné odstupňované do tří rizikových skupin podle vykonávané činnosti. Pojištěné osoby lze v každé rizikové skupině rozdělit
do jedné až tří podskupin odstupňovaných podle druhů pojištění a výše pojistných částek v závislosti na vykonávané činnosti.
Ze skupinového úrazového pojištění se plní podle ujednání v pojistné smlouvě:
• za smrt následkem úrazu,
• za trvalé následky úrazu nebo trvalé následky úrazu s progresivním plněním (čtyřnásobná progrese) nebo trvalé následky úrazu
s progresivním plněním (osminásobná progrese), bylo-li jedno z těchto rizik do pojištění zahrnuto,
• za tělesné poškození způsobené úrazem s pojistným plněním ve formě procentního podílu z pojistné částky nebo za tělesné poškození
způsobené úrazem s pojistným plněním ve formě denního odškodného nebo za pracovní neschopnost pouze následkem úrazu, bylo-li
jedno z těchto rizik do pojištění zahrnuto,
• za pobyt v nemocnici pouze následkem úrazu, bylo-li toto riziko do pojištění zahrnuto,
• za invaliditu III. stupně pouze následkem úrazu s výplatou pojistné částky nebo za invaliditu III. stupně pouze následkem úrazu
s výplatou důchodu, bylo-li jedno z těchto rizik do pojištění zahrnuto.
V případě smrti pojištěného následkem úrazu náleží pojistné plnění obmyšlenému ve smyslu ustanovení § 2831 zákona č. 89/2012 Sb.,
občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů.
Neposkytnutí plnění z důvodu sankcí
Neposkytneme pojistné plnění ani jiné plnění či službu z pojistné smlouvy v rozsahu, v jakém by takové plnění nebo služba znamenaly
porušení mezinárodních sankcí, obchodních nebo ekonomických sankcí či finančních embarg, vyhlášených za účelem udržení nebo obnovení
mezinárodního míru, bezpečnosti, ochrany základních lidských práv a boje proti terorismu. Za tyto sankce a embarga se považují zejména
sankce a embarga Organizace spojených národů, Evropské unie, České republiky a Spojeného království Velké Británie a Severního Irska.
Dále také Spojených států amerických za předpokladu, že neodporují sankcím a embargům uvedeným v předchozí větě.
Placení pojistného
Smluvně se ujednává, že pojistné za první pojistné období je splatné 5. dne tohoto období a pojistné za další pojistné období je splatné
vždy 25. dne příslušného pojistného období.
Změny činností a počtu pojištěných osob
Změny činností vykonávaných pojištěnými osobami, změny počtu nebo ve složení skupiny pojištěných osob, které nastaly průběžně
(v případě průběžného hlášení změn), resp. nastaly během daného měsíce (v případě měsíčního hlášení změn), resp. nastaly během daného
Strana 2/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608
čtvrtletí (v případě čtvrtletního hlášení změn), oznamuje pojistník podle dohody průběžně, resp. měsíčně, resp. čtvrtletně, a to vždy do
druhého dne (v případě průběžného hlášení změn), resp. 10 dnů od výročního dne počátku pojištění v příslušném měsíci (v případě
měsíčního hlášení změn), resp. do 10 dnů od výročního dne počátku pojištění v příslušném čtvrtletí (v případě čtvrtletního hlášení změn).
Změna je účinná dnem oznámení změny nebo pozdějším dnem dle požadavku pojistníka (v případě průběžného hlášení změn), resp. od
výročního dne počátku pojištění v měsíci následujícím po měsíci, ve kterém změny nastaly (v případě měsíčního hlášení změn), resp.
čtvrtletí následujícím po čtvrtletí, ve kterém změny nastaly (v případě čtvrtletního hlášení změn). To platí, pokud jsou dodrženy termíny
oznámení změn uvedené v předchozím odstavci, jinak od následujícího dne po oznámení změny, resp. od výročního dne počátku pojištění
v následujícím měsíci, resp. v následujícím čtvrtletí. Tyto změny se stávají číslovanou přílohou pojistné smlouvy. Po uplynutí každého
pojistného období provede pojišťovna vyúčtování pojistného podle počtu pojištěných osob a podle délky trvání pojištění. Pojišťovna
vypočte pojistné jako alikvótní část pojistného za pojistné období a zašle pojistníkovi vyúčtování pojistného. Na základě tohoto vyúčtování
pojistník uhradí doplatek pojistného na výše uvedený účet pojišťovny, a to do 10 dnů po doručení vyúčtování. Případný přeplatek
pojistného poukáže pojišťovna na účet pojistníka. Snížení nebo zvýšení celkového počtu pojištěných osob během trvání pojištění, které
způsobí přechod do jiného intervalu počtu pojištěných osob (viz následující tabulka), má vliv na změnu výše pojistného pro jednu osobu.
Intervaly počtu pojištěných osob 51–100 osob 401–800 osob
do 10 osob 101–200 osob 801–1000 osob
11–24 osob 201–400 osob nad 1 000 osob
25–50 osob
Adresa základní školy provozované pojistníkem: Na Vojtěšce 188, 149 00 Praha - Újezd u Průhonic
Definice pojištěné činnosti:
Smluvně se ujednává, že termínem "pracovní činnost" se označuje základní školou pojistníka organizovaná nebo delegovaná činnost v rámci
školní výuky u této základní školy a v rámci akcí organizovaných nebo delegovaných touto základní školou.
I Prohlášení pojistníka
1. Pojistník potvrzuje, že mu před uzavřením pojistné smlouvy byly poskytnuty všechny dokumenty uvedené v části smlouvy označené jako
„Dokumenty k pojistné smlouvě", tedy Předsmluvní informace (jejichž součástí jsou: Vítejte v Kooperativě, Informace o skupinovém
pojištění a Informace o zpracování osobních údajů), Informační dokument o pojistném produktu, Pojistné podmínky pro skupinové
pojištění a Oceňovací tabulky, a to s jeho souhlasem formou textového elektronického dokumentu odeslaného na pojistníkem
odsouhlasenou e-mailovou adresu. Pojistník potvrzuje, že se se všemi těmito dokumenty před uzavřením pojistné smlouvy seznámil a je
si vědom, že se jedná o důležité informace, které mu napomohou porozumět podmínkám sjednávaného pojištění a které obsahují
upozornění na důležité aspekty pojištění a na významná ustanovení pojistných podmínek.
2. Pojistník dále bere na vědomí, že mu po uzavření pojistné smlouvy budou společně se zněním pojistné smlouvy poskytnuty všechny
dokumenty uvedené v části smlouvy označené jako „Dokumenty k pojistné smlouvě", a to s jeho souhlasem formou textového
elektronického dokumentu odeslaného na pojistníkem odsouhlasenou e-mailovou adresu. Pojistník potvrzuje, že se se všemi těmito
dokumenty před uzavřením pojistné smlouvy seznámil a je si vědom, že tyto dokumenty tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy
a upravují rozsah pojištění, jeho omezení (včetně výluk), práva a povinnosti účastníků pojištění a následky jejich porušení a další
podmínky pojištění a pojistník je jimi vázán stejně jako pojistnou smlouvou.
3. Pojistník souhlasí, že pokud o tom bude informován, má pojišťovna právo v průběhu trvání pojištění měnit Oceňovací tabulky.
V takovém případě může pojistník do jednoho měsíce ode dne takového oznámení pojišťovně sdělit svůj nesouhlas s příslušnou
změnou; pojištění v tomto případě zanikne ke konci pojistného období po doručení nesouhlasu pojišťovně.
4. Pojistník prohlašuje, že má pojistný zájem na pojištění pojištěného, který je osobou od něj odlišnou, a to s ohledem na jejich
zaměstnanecký nebo smluvní vztah.
5. Pojistník potvrzuje, že adresa jeho trvalého pobytu / bydliště či sídla a kontakty elektronické komunikace uvedené v této pojistné
smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných
smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojistník
souhlasí i pro případ, kdy pojišťovně oznámí změnu adresy trvalého pobytu / bydliště či sídla nebo kontaktů elektronické komunikace
v době trvání této pojistné smlouvy.
6. Pojistník se zavazuje informovat pojištěné osoby o sjednání pojištění, jeho případných změnách nebo zániku.
7. Pokud tato pojistná smlouva, resp. dodatek k pojistné smlouvě (dále jen „smlouva“) podléhá povinnosti uveřejnění v registru smluv (dále
jen „registr“) ve smyslu zákona č. 340/2015 Sb., ve znění pozdějších předpisů, zavazuje se pojistník k jejímu uveřejnění v rozsahu,
způsobem a ve lhůtách stanovených citovaným zákonem. To nezbavuje pojišťovnu práva, aby smlouvu uveřejnila v registru sama, s čímž
pojistník souhlasí. Pokud je pojistník odlišný od pojištěného, pojistník dále potvrzuje, že pojištěný souhlasil s uveřejněním smlouvy. Při
vyplnění formuláře pro uveřejnění smlouvy v registru je pojistník povinen vyplnit údaje o pojišťovně (jako smluvní straně), do pole
„Datová schránka“ uvést: n6tetn3 a do pole „Číslo smlouvy“ uvést: 1425432608. Pojistník se dále zavazuje, že před zasláním smlouvy
k uveřejnění zajistí znečitelnění neuveřejnitelných informací (např. osobních údajů o fyzických osobách). Smluvní strany se dohodly, že
ode dne nabytí účinnosti smlouvy jejím zveřejněním v registru se účinky pojištění, včetně práv a povinností z něj vyplývajících, vztahují
i na období od data uvedeného jako počátek pojištění (resp. od data uvedeného jako počátek změn provedených dodatkem, jde-li
o účinky dodatku) do budoucna.
J Zpracování osobních údajů
V následující části jsou uvedeny základní informace o zpracování Vašich osobních údajů. Tyto informace se na Vás uplatní, pokud jste
fyzickou osobou, a to s výjimkou bodu 1.3, který se na Vás uplatní, i pokud jste právnickou osobou. Více informací, včetně způsobu odvolání
souhlasu, možnosti podání námitky v případě zpracování na základě oprávněného zájmu, práva na přístup a dalších práv, naleznete
v dokumentu Informace o zpracování osobních údajů v pojištění osob, který je trvale dostupný na webové stránce www.koop.cz v sekci
„O pojišťovně Kooperativa“.
Strana 3/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608
1. Informace o zpracování osobních údajů pojistníka
1.1 Souhlas se zpracováním osobních údajů pro účely marketingu
Pojišťovna bude s Vaším souhlasem zpracovávat Vaše identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení
vhodnosti pojištění, údaje pro ocenění rizika při vstupu do pojištění a údaje o využívání služeb, a to pro účely:
• zasílání slev či jiných nabídek třetích stran, a to i elektronickými prostředky, a
• zpracování Vašich osobních údajů nad rámec oprávněného zájmu pojišťovny za účelem vyhodnocení Vašich potřeb a zasílání
relevantnějších nabídek (jedná se o některé případy sledování Vašeho chování, spojování osobních údajů shromážděných pro odlišné
účely, použití pokročilých analytických technik).
Tento souhlas je dobrovolný, platí po dobu neurčitou, můžete jej však kdykoli odvolat. V případě, že souhlas neudělíte nebo jej odvoláte,
nebudou Vám zasílány nabídky třetích stran a některé nabídky pojišťovny nebude možné plně přizpůsobit Vašim potřebám. Máte také právo
kdykoli požadovat přístup ke svým osobním údajům.
Pojistník souhlasím nesouhlasím
1.2 Informace o zpracování osobních údajů pojistníka
Zpracování na základě plnění smlouvy a oprávněných zájmů pojišťovny
Pojistník bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění, údaje pro
ocenění rizika při vstupu do pojištění a údaje o využívání služeb zpracovává pojišťovna:
• pro účely modelace, návrhu a uzavření pojistné smlouvy, posouzení přijatelnosti do pojištění, správy a ukončení pojistné smlouvy
a likvidace pojistných událostí, když v těchto případech jde o zpracování nezbytné pro plnění smlouvy, a
• pro účely zajištění řádného nastavení a plnění smluvních vztahů s pojistníkem, zajištění a soupojištění, statistiky a cenotvorby
produktů, ochrany právních nároků pojišťovny a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání, když v těchto
případech jde o zpracování založené na základě oprávněných zájmů pojišťovny. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat
námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v Informacích o zpracování osobních údajů v pojištění osob.
Zpracování pro účely plnění zákonné povinnosti
Pojistník bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění a údaje pro
ocenění rizika při vstupu do pojištění pojišťovna dále zpracovává ke splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona
upravujícího distribuci pojištění, zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování
terorismu, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí, ve znění pozdějších předpisů, a zákona
č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Zpracování pro účely přímého marketingu
Pojistník bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje a údaje o využívání služeb může pojišťovna také zpracovávat na základě
svého oprávněného zájmu pro účely zasílání svých reklamních sdělení a nabízení svých služeb; nabídku od pojišťovny můžete dostat
elektronicky (zejména SMSkou, e-mailem, přes sociální sítě nebo telefonicky) nebo klasickým dopisem či osobně od zaměstnanců
pojišťovny.
Proti takovému zpracování máte jako pojistník právo kdykoli podat námitku. Pokud si nepřejete, aby Vás pojišťovna oslovovala s jakýmikoli
nabídkami, zaškrtněte prosím toto pole: .
1.3 Povinnost pojistníka informovat třetí osoby
Pojistník se zavazuje informovat každého pojištěného, jenž je osobou odlišnou od pojistníka, každého obmyšleného a případné další osoby,
které uvedl v pojistné smlouvě, o zpracování jejich osobních údajů.
2. Informace o zpracování osobních údajů pojištěného
Zpracování na základě oprávněných zájmů pojišťovny
Pojištěný bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění, údaje pro
ocenění rizika při vstupu do pojištění a údaje o využívání služeb zpracovává pojišťovna na základě oprávněného zájmu pro účely modelace,
návrhu a uzavření pojistné smlouvy, posouzení přijatelnosti do pojištění, správy a ukončení pojistné smlouvy a likvidace pojistných událostí,
statistiky a cenotvorby produktů, zajištění a soupojištění, ochrany právních nároků pojišťovny a prevence a odhalování pojistných podvodů
a jiných protiprávních jednání. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným
v Informacích o zpracování osobních údajů v pojištění osob.
Zpracování pro účely plnění zákonné povinnosti
Pojištěný bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění a údaje
pro ocenění rizika při vstupu do pojištění pojišťovna dále zpracovává ke splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona
upravujícího distribuci pojištění, zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování
terorismu, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí, ve znění pozdějších předpisů, a zákona
č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
3 Informace o zpracování osobních údajů zástupce pojistníka nebo pojištěného
Zpracování na základě oprávněných zájmů pojišťovny
Zástupce právnické osoby, zákonný zástupce nebo jiná osoba oprávněná zastupovat pojistníka nebo pojištěného bere na vědomí, že její
identifikační a kontaktní údaje pojišťovna zpracovává na základě oprávněného zájmu pro účely modelace, návrhu a uzavření pojistné
smlouvy, správy a ukončení pojistné smlouvy, likvidace pojistných událostí, zajištění a soupojištění, ochrany právních nároků pojišťovny
a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání. Proti takovému zpracování má taková osoba právo kdykoli podat
námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v Informacích o zpracování osobních údajů v pojištění osob.
Zpracování pro účely plnění zákonné povinnosti
Strana 4/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608
Zástupce právnické osoby, zákonný zástupce nebo jiná osoba oprávněná zastupovat pojistníka nebo pojištěného bere na vědomí, že
identifikační a kontaktní údaje pojišťovna dále zpracovává ke splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona upravujícího
distribuci pojištění, zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve
znění pozdějších předpisů, zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí, ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 164/2013 Sb.,
o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Podpisem pojistné smlouvy potvrzujete, že jste se důkladně seznámil se smyslem a obsahem souhlasů se zpracováním osobních údajů
a že jste se před jejich udělením seznámil s dokumentem Informace o zpracování osobních údajů v pojištění osob, zejména s bližší
identifikací dalších správců, rozsahem zpracovávaných údajů, právními základy (důvody), účely a dobou zpracování osobních údajů,
způsobem odvolání souhlasu a právy, která Vám v této souvislosti náleží.
K Upozornění pojišťovny
Ve smyslu § 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, je konstatováno, že při uzavírání této pojistné
smlouvy nebyly shledány žádné nesrovnalosti mezi požadavky klienta a nabízeným pojištěním. V případě, že ke zjištění nesrovnalostí mezi
požadavky klienta a uzavřenou pojistnou smlouvou dojde při zpracování pojistné smlouvy, pojišťovna upozorní pojistníka (klienta) na tyto
nesrovnalosti samostatným dopisem.
L Kontrola klienta
Pokud vedle pojistné ochrany sledujete provedením obchodu další účel ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti
legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, prosím, uveďte jej:
M Závěrečná ustanovení
1. Návrh pojišťovny na uzavření pojistné smlouvy (dále jen „nabídka“) musí být pojistníkem přijat ve lhůtě stanovené pojišťovnou, a není-li
taková lhůta stanovena, pak do jednoho měsíce ode dne doručení nabídky pojistníkovi. Odpověď s dodatkem nebo odchylkou od
nabídky se nepovažuje za její přijetí, a to ani v případě, že se takovou odchylkou podstatně nemění podmínky nabídky.
2. Pojistná smlouva je vyhotovena ve třech stejnopisech. Pojistník obdrží jeden stejnopis, pojišťovna si ponechá dva stejnopisy.
N Uzavření smlouvy
Pojistná smlouva uzavřena dne 11. 12. 2025
Jméno, příjmení / název zástupce pojišťovny (získatele/poradce) Ing. DLOUHÁ Michaela
Pojišťovací zprostředkovatel zastupující pojišťovnu na základě plné moci
Získatelské číslo 400329
IČO 48556718
Telefonní číslo +420 777 085 000
E-mail michaela.dlouha@kooperativa.cz
Podpis zástupce pojišťovny (získatele/poradce)
Podpisy osob jednajících za pojistníka
Zástupce pojišťovny ověřil identifikační údaje a shodu podoby identifikované osoby podle předloženého průkazu totožnosti.
Strana 5/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608
Číslo pojistné smlouvy
1425432608
Záznam z jednání
A Pojišťovna
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, 18600 Praha 8,
IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897 (dále jen „Kooperativa“).
B Zástupce pojišťovny
Pojišťovací zprostředkovatel zapsaný v registru ČNB www.cnb.cz - Dohled a regulace /Seznamy a evidence /Seznamy
regulovaných a registrovaných subjektů jako vázaný zástupce pojišťovny. Pojišťovna zde vystupuje v roli pojistitele.
Obchodní název/Jméno, Příjmení Ing. DLOUHÁ Michaela
IČO 48556718
Sídlo Prosecká 855/68, 19000 Praha, Prosek
Místo podnikání Česká republika
Email michaela.dlouha@kooperativa.cz
Telefon +420777085000
Zástupce pojišťovny spolupracuje výhradně s Kooperativou.
Zástupce pojišťovny nemá přímý ani nepřímý podíl na hlasovacích právech a kapitálu pojišťovny převyšující 10 %.
Pojišťovna, resp. osoba ovládající pojišťovnu nemá přímý ani nepřímý podíl na hlasovacích právech a kapitálu zástupce pojišťovny
převyšující 10 %.
Zástupce pojišťovny je odměňován pojišťovnou, a to formou provize.
Stížnosti na zástupce pojišťovny lze podat Kooperativě písemně na adresu sídla s uvedením "Úseku interního auditu" na obálce nebo
osobně na pobočce Kooperativy. Také se můžete obrátit na ČNB, mimosoudní řešení sporu u Finančního arbitra (v případě životního
pojištění) nebo České obchodní inspekce (v případě neživotního pojištění), případně podat na zástupce pojišťovny žalobu na soud.
C Klient
Název Základní škola Formanská, příspěvková E-mail info@zsformanska.cz
organizace Mobil +420605486381
IČO Jednající osoba Helena Patáková
Adresa sídla 06090664
Na Vojtěšce 188, Újezd u Průhonic,
Praha, 149 00, ČR
D Potřeby a požadavky klienta
Klient si přeje sjednat skupinové pojištění osob pro případ úrazu.
Klient má i další potřeby související se životem a zdravím, přeje si však zabývat se pouze úrazovým pojištěním.
E Doporučení pro klienta
Doporučuji klientovi sjednat skupinové úrazové pojištění podle sazby 3UX.
F Dodatečné informace o jednání
Dopady sjednání pojištění včetně souvisejících rizik byly posouzeny. Klient byl seznámen se základními výlukami a omezením pojistného
krytí a s tím, že podrobné informace najde v pojistných podmínkách, které jsou mu poskytnuty před uzavřením pojistné smlouvy k
seznámení.
Strana 1/2, určeno k pojistné smlouvě č. 1425432608
Tento dokument slouží k zaznamenání informací o zástupci pojišťovny a jím poskytovaném doporučení klientovi, zda si má pojištění
sjednat či nikoliv a jak má být nastaveno. Doporučení je poskytováno v dostatečném předstihu před uzavřením pojistné smlouvy a
vychází z údajů, které o sobě klient sdělil. Zástupce pojišťovny vyzval klienta, aby si tento záznam před uzavřením smlouvy pečlivě přečetl
a ujistil se, že skutečně odpovídá tomu, jak jednání probíhalo.
Klient prohlašuje, že se před uzavřením pojistné smlouvy seznámil s obsahem tohoto záznamu z jednání a potvrzuje, že tento záznam
věrně zachycuje průběh jednání a informace v něm obsažené jsou pravdivé a úplné.
Dne: 11. 12. 2025
Podpis zástupce pojišťovny Podpis klienta, resp. osoby jednající za klienta
Strana 2/2, určeno k pojistné smlouvě č. 1425432608
Číslo pojistné smlouvy *1425432608*
1425432608
Pojistná smlouva – skupinové úrazové pojištění
A Pojišťovna
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika
IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897
B Pojistník
Název/Jméno Základní škola Formanská, příspěvková organizace
IČO 06090664
Jednající - funkce, titul, jméno, příjmení ředitelka, Mgr. Helena Patáková
Adresa sídla Na Vojtěšce 188, Újezd u Průhonic, Praha, 149 00, ČR
Korespondenční adresa shodná s adresou sídla
E-mail info@zsformanska.cz
Mobil +420 605 486 381
Telefon
C Pojištěné osoby
Specifikace pojištěných osob žáci základní školy pojistníka
Celkový počet osob 55
Celkový počet osob znamená evidenční počet osob (nejmenované osoby).
Hlášení změn v seznamu (počtu) osob průběžně
D Doba trvání pojištění, pojistné období
Počátek pojištění 12. 12. 2025
Konec pojištění na neurčito
Pojistné období roční
E Rozsah pojištění
Rozsah pojištění pracovní činnost
Riziková skupina 1 děti ve věku do 17 let včetně
24 hodin týdně (12 dnů v měsíci)
žáci základní školy pojistníka 55
Věk 156 Kč
Časový rozsah výkonu činnosti 8 580 Kč
Počet osob
Roční pojistné na jednu osobu
Roční pojistné celkem
Druhy pojištění Pojistná částka/roční důchod
1321 smrt následkem úrazu 20 000 Kč
1322 trvalé následky úrazu (čtyřnásobná progrese)
1323 tělesné poškození úrazem - procentní plnění 100 000 Kč
30 000 Kč
F Údaje o pojistném
8 580 Kč
Celkové roční pojistné příkaz k úhradě
Způsob platby
3 UX ZzJ MKN PS1425432608 Z400329 P100 ID0000046978 rA (vyt. S-8.40 11. 12. 2025 9:56:55)
Strana 1/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608
Částka k úhradě 8 580 Kč
Číslo účtu 2226222/0800
Variabilní symbol 1425432608
Pojistné za první pojistné období je splatné 5. dne tohoto období a pojistné za další pojistné období je splatné vždy 25. dne daného
pojistného období.
G Dokumenty ke smlouvě
Nedílnou součástí pojistné smlouvy jsou následující dokumenty:
• Předsmluvní informace
• Informační dokument o pojistném produktu
• Pojistné podmínky O-985/25
• Oceňovací tabulky
Pojistník souhlasí s tím, aby mu všechny dokumenty uvedené v tomto bodu, včetně znění pojistné smlouvy, byly zaslány elektronicky, a to na
tuto e-mailovou adresu: info@zsformanska.cz; svým níže uvedeným podpisem pak potvrzuje, že se jedná o jeho aktuální e-mailovou adresu,
že má ke schránce své elektronické pošty přístup a že z ní může dané dokumenty podle potřeby vyzvednout.
Doporučujeme Vám, abyste si tyto dokumenty co nejdříve stáhli a uložili. Veškeré tyto dokumenty si můžete vyžádat v papírové podobě na
jakékoli naší pobočce, jejich seznam najdete na internetových stránkách www.koop.cz.
H Smluvní ujednání
Nároky ze skupinového úrazového pojištění
Pojištění typu UX je pojištění skupiny osob pro případ úrazu při:
• pracovní činnosti (tj. plnění pracovních úkolů podle pracovního zařazení),
• pracovní činnosti včetně dopravy pojištěného na místo pracovní činnosti a zpět,
• pracovní a mimopracovní činnosti,
• mimopracovní činnosti
za běžné pojistné odstupňované do tří rizikových skupin podle vykonávané činnosti. Pojištěné osoby lze v každé rizikové skupině rozdělit
do jedné až tří podskupin odstupňovaných podle druhů pojištění a výše pojistných částek v závislosti na vykonávané činnosti.
Ze skupinového úrazového pojištění se plní podle ujednání v pojistné smlouvě:
• za smrt následkem úrazu,
• za trvalé následky úrazu nebo trvalé následky úrazu s progresivním plněním (čtyřnásobná progrese) nebo trvalé následky úrazu
s progresivním plněním (osminásobná progrese), bylo-li jedno z těchto rizik do pojištění zahrnuto,
• za tělesné poškození způsobené úrazem s pojistným plněním ve formě procentního podílu z pojistné částky nebo za tělesné poškození
způsobené úrazem s pojistným plněním ve formě denního odškodného nebo za pracovní neschopnost pouze následkem úrazu, bylo-li
jedno z těchto rizik do pojištění zahrnuto,
• za pobyt v nemocnici pouze následkem úrazu, bylo-li toto riziko do pojištění zahrnuto,
• za invaliditu III. stupně pouze následkem úrazu s výplatou pojistné částky nebo za invaliditu III. stupně pouze následkem úrazu
s výplatou důchodu, bylo-li jedno z těchto rizik do pojištění zahrnuto.
V případě smrti pojištěného následkem úrazu náleží pojistné plnění obmyšlenému ve smyslu ustanovení § 2831 zákona č. 89/2012 Sb.,
občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů.
Neposkytnutí plnění z důvodu sankcí
Neposkytneme pojistné plnění ani jiné plnění či službu z pojistné smlouvy v rozsahu, v jakém by takové plnění nebo služba znamenaly
porušení mezinárodních sankcí, obchodních nebo ekonomických sankcí či finančních embarg, vyhlášených za účelem udržení nebo obnovení
mezinárodního míru, bezpečnosti, ochrany základních lidských práv a boje proti terorismu. Za tyto sankce a embarga se považují zejména
sankce a embarga Organizace spojených národů, Evropské unie, České republiky a Spojeného království Velké Británie a Severního Irska.
Dále také Spojených států amerických za předpokladu, že neodporují sankcím a embargům uvedeným v předchozí větě.
Placení pojistného
Smluvně se ujednává, že pojistné za první pojistné období je splatné 5. dne tohoto období a pojistné za další pojistné období je splatné
vždy 25. dne příslušného pojistného období.
Změny činností a počtu pojištěných osob
Změny činností vykonávaných pojištěnými osobami, změny počtu nebo ve složení skupiny pojištěných osob, které nastaly průběžně
(v případě průběžného hlášení změn), resp. nastaly během daného měsíce (v případě měsíčního hlášení změn), resp. nastaly během daného
Strana 2/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608
čtvrtletí (v případě čtvrtletního hlášení změn), oznamuje pojistník podle dohody průběžně, resp. měsíčně, resp. čtvrtletně, a to vždy do
druhého dne (v případě průběžného hlášení změn), resp. 10 dnů od výročního dne počátku pojištění v příslušném měsíci (v případě
měsíčního hlášení změn), resp. do 10 dnů od výročního dne počátku pojištění v příslušném čtvrtletí (v případě čtvrtletního hlášení změn).
Změna je účinná dnem oznámení změny nebo pozdějším dnem dle požadavku pojistníka (v případě průběžného hlášení změn), resp. od
výročního dne počátku pojištění v měsíci následujícím po měsíci, ve kterém změny nastaly (v případě měsíčního hlášení změn), resp.
čtvrtletí následujícím po čtvrtletí, ve kterém změny nastaly (v případě čtvrtletního hlášení změn). To platí, pokud jsou dodrženy termíny
oznámení změn uvedené v předchozím odstavci, jinak od následujícího dne po oznámení změny, resp. od výročního dne počátku pojištění
v následujícím měsíci, resp. v následujícím čtvrtletí. Tyto změny se stávají číslovanou přílohou pojistné smlouvy. Po uplynutí každého
pojistného období provede pojišťovna vyúčtování pojistného podle počtu pojištěných osob a podle délky trvání pojištění. Pojišťovna
vypočte pojistné jako alikvótní část pojistného za pojistné období a zašle pojistníkovi vyúčtování pojistného. Na základě tohoto vyúčtování
pojistník uhradí doplatek pojistného na výše uvedený účet pojišťovny, a to do 10 dnů po doručení vyúčtování. Případný přeplatek
pojistného poukáže pojišťovna na účet pojistníka. Snížení nebo zvýšení celkového počtu pojištěných osob během trvání pojištění, které
způsobí přechod do jiného intervalu počtu pojištěných osob (viz následující tabulka), má vliv na změnu výše pojistného pro jednu osobu.
Intervaly počtu pojištěných osob 51–100 osob 401–800 osob
do 10 osob 101–200 osob 801–1000 osob
11–24 osob 201–400 osob nad 1 000 osob
25–50 osob
Adresa základní školy provozované pojistníkem: Na Vojtěšce 188, 149 00 Praha - Újezd u Průhonic
Definice pojištěné činnosti:
Smluvně se ujednává, že termínem "pracovní činnost" se označuje základní školou pojistníka organizovaná nebo delegovaná činnost v rámci
školní výuky u této základní školy a v rámci akcí organizovaných nebo delegovaných touto základní školou.
I Prohlášení pojistníka
1. Pojistník potvrzuje, že mu před uzavřením pojistné smlouvy byly poskytnuty všechny dokumenty uvedené v části smlouvy označené jako
„Dokumenty k pojistné smlouvě", tedy Předsmluvní informace (jejichž součástí jsou: Vítejte v Kooperativě, Informace o skupinovém
pojištění a Informace o zpracování osobních údajů), Informační dokument o pojistném produktu, Pojistné podmínky pro skupinové
pojištění a Oceňovací tabulky, a to s jeho souhlasem formou textového elektronického dokumentu odeslaného na pojistníkem
odsouhlasenou e-mailovou adresu. Pojistník potvrzuje, že se se všemi těmito dokumenty před uzavřením pojistné smlouvy seznámil a je
si vědom, že se jedná o důležité informace, které mu napomohou porozumět podmínkám sjednávaného pojištění a které obsahují
upozornění na důležité aspekty pojištění a na významná ustanovení pojistných podmínek.
2. Pojistník dále bere na vědomí, že mu po uzavření pojistné smlouvy budou společně se zněním pojistné smlouvy poskytnuty všechny
dokumenty uvedené v části smlouvy označené jako „Dokumenty k pojistné smlouvě", a to s jeho souhlasem formou textového
elektronického dokumentu odeslaného na pojistníkem odsouhlasenou e-mailovou adresu. Pojistník potvrzuje, že se se všemi těmito
dokumenty před uzavřením pojistné smlouvy seznámil a je si vědom, že tyto dokumenty tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy
a upravují rozsah pojištění, jeho omezení (včetně výluk), práva a povinnosti účastníků pojištění a následky jejich porušení a další
podmínky pojištění a pojistník je jimi vázán stejně jako pojistnou smlouvou.
3. Pojistník souhlasí, že pokud o tom bude informován, má pojišťovna právo v průběhu trvání pojištění měnit Oceňovací tabulky.
V takovém případě může pojistník do jednoho měsíce ode dne takového oznámení pojišťovně sdělit svůj nesouhlas s příslušnou
změnou; pojištění v tomto případě zanikne ke konci pojistného období po doručení nesouhlasu pojišťovně.
4. Pojistník prohlašuje, že má pojistný zájem na pojištění pojištěného, který je osobou od něj odlišnou, a to s ohledem na jejich
zaměstnanecký nebo smluvní vztah.
5. Pojistník potvrzuje, že adresa jeho trvalého pobytu / bydliště či sídla a kontakty elektronické komunikace uvedené v této pojistné
smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných
smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojistník
souhlasí i pro případ, kdy pojišťovně oznámí změnu adresy trvalého pobytu / bydliště či sídla nebo kontaktů elektronické komunikace
v době trvání této pojistné smlouvy.
6. Pojistník se zavazuje informovat pojištěné osoby o sjednání pojištění, jeho případných změnách nebo zániku.
7. Pokud tato pojistná smlouva, resp. dodatek k pojistné smlouvě (dále jen „smlouva“) podléhá povinnosti uveřejnění v registru smluv (dále
jen „registr“) ve smyslu zákona č. 340/2015 Sb., ve znění pozdějších předpisů, zavazuje se pojistník k jejímu uveřejnění v rozsahu,
způsobem a ve lhůtách stanovených citovaným zákonem. To nezbavuje pojišťovnu práva, aby smlouvu uveřejnila v registru sama, s čímž
pojistník souhlasí. Pokud je pojistník odlišný od pojištěného, pojistník dále potvrzuje, že pojištěný souhlasil s uveřejněním smlouvy. Při
vyplnění formuláře pro uveřejnění smlouvy v registru je pojistník povinen vyplnit údaje o pojišťovně (jako smluvní straně), do pole
„Datová schránka“ uvést: n6tetn3 a do pole „Číslo smlouvy“ uvést: 1425432608. Pojistník se dále zavazuje, že před zasláním smlouvy
k uveřejnění zajistí znečitelnění neuveřejnitelných informací (např. osobních údajů o fyzických osobách). Smluvní strany se dohodly, že
ode dne nabytí účinnosti smlouvy jejím zveřejněním v registru se účinky pojištění, včetně práv a povinností z něj vyplývajících, vztahují
i na období od data uvedeného jako počátek pojištění (resp. od data uvedeného jako počátek změn provedených dodatkem, jde-li
o účinky dodatku) do budoucna.
J Zpracování osobních údajů
V následující části jsou uvedeny základní informace o zpracování Vašich osobních údajů. Tyto informace se na Vás uplatní, pokud jste
fyzickou osobou, a to s výjimkou bodu 1.3, který se na Vás uplatní, i pokud jste právnickou osobou. Více informací, včetně způsobu odvolání
souhlasu, možnosti podání námitky v případě zpracování na základě oprávněného zájmu, práva na přístup a dalších práv, naleznete
v dokumentu Informace o zpracování osobních údajů v pojištění osob, který je trvale dostupný na webové stránce www.koop.cz v sekci
„O pojišťovně Kooperativa“.
Strana 3/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608
1. Informace o zpracování osobních údajů pojistníka
1.1 Souhlas se zpracováním osobních údajů pro účely marketingu
Pojišťovna bude s Vaším souhlasem zpracovávat Vaše identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení
vhodnosti pojištění, údaje pro ocenění rizika při vstupu do pojištění a údaje o využívání služeb, a to pro účely:
• zasílání slev či jiných nabídek třetích stran, a to i elektronickými prostředky, a
• zpracování Vašich osobních údajů nad rámec oprávněného zájmu pojišťovny za účelem vyhodnocení Vašich potřeb a zasílání
relevantnějších nabídek (jedná se o některé případy sledování Vašeho chování, spojování osobních údajů shromážděných pro odlišné
účely, použití pokročilých analytických technik).
Tento souhlas je dobrovolný, platí po dobu neurčitou, můžete jej však kdykoli odvolat. V případě, že souhlas neudělíte nebo jej odvoláte,
nebudou Vám zasílány nabídky třetích stran a některé nabídky pojišťovny nebude možné plně přizpůsobit Vašim potřebám. Máte také právo
kdykoli požadovat přístup ke svým osobním údajům.
Pojistník souhlasím nesouhlasím
1.2 Informace o zpracování osobních údajů pojistníka
Zpracování na základě plnění smlouvy a oprávněných zájmů pojišťovny
Pojistník bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění, údaje pro
ocenění rizika při vstupu do pojištění a údaje o využívání služeb zpracovává pojišťovna:
• pro účely modelace, návrhu a uzavření pojistné smlouvy, posouzení přijatelnosti do pojištění, správy a ukončení pojistné smlouvy
a likvidace pojistných událostí, když v těchto případech jde o zpracování nezbytné pro plnění smlouvy, a
• pro účely zajištění řádného nastavení a plnění smluvních vztahů s pojistníkem, zajištění a soupojištění, statistiky a cenotvorby
produktů, ochrany právních nároků pojišťovny a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání, když v těchto
případech jde o zpracování založené na základě oprávněných zájmů pojišťovny. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat
námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v Informacích o zpracování osobních údajů v pojištění osob.
Zpracování pro účely plnění zákonné povinnosti
Pojistník bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění a údaje pro
ocenění rizika při vstupu do pojištění pojišťovna dále zpracovává ke splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona
upravujícího distribuci pojištění, zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování
terorismu, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí, ve znění pozdějších předpisů, a zákona
č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Zpracování pro účely přímého marketingu
Pojistník bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje a údaje o využívání služeb může pojišťovna také zpracovávat na základě
svého oprávněného zájmu pro účely zasílání svých reklamních sdělení a nabízení svých služeb; nabídku od pojišťovny můžete dostat
elektronicky (zejména SMSkou, e-mailem, přes sociální sítě nebo telefonicky) nebo klasickým dopisem či osobně od zaměstnanců
pojišťovny.
Proti takovému zpracování máte jako pojistník právo kdykoli podat námitku. Pokud si nepřejete, aby Vás pojišťovna oslovovala s jakýmikoli
nabídkami, zaškrtněte prosím toto pole: .
1.3 Povinnost pojistníka informovat třetí osoby
Pojistník se zavazuje informovat každého pojištěného, jenž je osobou odlišnou od pojistníka, každého obmyšleného a případné další osoby,
které uvedl v pojistné smlouvě, o zpracování jejich osobních údajů.
2. Informace o zpracování osobních údajů pojištěného
Zpracování na základě oprávněných zájmů pojišťovny
Pojištěný bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění, údaje pro
ocenění rizika při vstupu do pojištění a údaje o využívání služeb zpracovává pojišťovna na základě oprávněného zájmu pro účely modelace,
návrhu a uzavření pojistné smlouvy, posouzení přijatelnosti do pojištění, správy a ukončení pojistné smlouvy a likvidace pojistných událostí,
statistiky a cenotvorby produktů, zajištění a soupojištění, ochrany právních nároků pojišťovny a prevence a odhalování pojistných podvodů
a jiných protiprávních jednání. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným
v Informacích o zpracování osobních údajů v pojištění osob.
Zpracování pro účely plnění zákonné povinnosti
Pojištěný bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění a údaje
pro ocenění rizika při vstupu do pojištění pojišťovna dále zpracovává ke splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona
upravujícího distribuci pojištění, zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování
terorismu, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí, ve znění pozdějších předpisů, a zákona
č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
3 Informace o zpracování osobních údajů zástupce pojistníka nebo pojištěného
Zpracování na základě oprávněných zájmů pojišťovny
Zástupce právnické osoby, zákonný zástupce nebo jiná osoba oprávněná zastupovat pojistníka nebo pojištěného bere na vědomí, že její
identifikační a kontaktní údaje pojišťovna zpracovává na základě oprávněného zájmu pro účely modelace, návrhu a uzavření pojistné
smlouvy, správy a ukončení pojistné smlouvy, likvidace pojistných událostí, zajištění a soupojištění, ochrany právních nároků pojišťovny
a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání. Proti takovému zpracování má taková osoba právo kdykoli podat
námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v Informacích o zpracování osobních údajů v pojištění osob.
Zpracování pro účely plnění zákonné povinnosti
Strana 4/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608
Zástupce právnické osoby, zákonný zástupce nebo jiná osoba oprávněná zastupovat pojistníka nebo pojištěného bere na vědomí, že
identifikační a kontaktní údaje pojišťovna dále zpracovává ke splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona upravujícího
distribuci pojištění, zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve
znění pozdějších předpisů, zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí, ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 164/2013 Sb.,
o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Podpisem pojistné smlouvy potvrzujete, že jste se důkladně seznámil se smyslem a obsahem souhlasů se zpracováním osobních údajů
a že jste se před jejich udělením seznámil s dokumentem Informace o zpracování osobních údajů v pojištění osob, zejména s bližší
identifikací dalších správců, rozsahem zpracovávaných údajů, právními základy (důvody), účely a dobou zpracování osobních údajů,
způsobem odvolání souhlasu a právy, která Vám v této souvislosti náleží.
K Upozornění pojišťovny
Ve smyslu § 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, je konstatováno, že při uzavírání této pojistné
smlouvy nebyly shledány žádné nesrovnalosti mezi požadavky klienta a nabízeným pojištěním. V případě, že ke zjištění nesrovnalostí mezi
požadavky klienta a uzavřenou pojistnou smlouvou dojde při zpracování pojistné smlouvy, pojišťovna upozorní pojistníka (klienta) na tyto
nesrovnalosti samostatným dopisem.
L Kontrola klienta
Pokud vedle pojistné ochrany sledujete provedením obchodu další účel ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti
legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, prosím, uveďte jej:
M Závěrečná ustanovení
1. Návrh pojišťovny na uzavření pojistné smlouvy (dále jen „nabídka“) musí být pojistníkem přijat ve lhůtě stanovené pojišťovnou, a není-li
taková lhůta stanovena, pak do jednoho měsíce ode dne doručení nabídky pojistníkovi. Odpověď s dodatkem nebo odchylkou od
nabídky se nepovažuje za její přijetí, a to ani v případě, že se takovou odchylkou podstatně nemění podmínky nabídky.
2. Pojistná smlouva je vyhotovena ve třech stejnopisech. Pojistník obdrží jeden stejnopis, pojišťovna si ponechá dva stejnopisy.
N Uzavření smlouvy
Pojistná smlouva uzavřena dne 11. 12. 2025
Jméno, příjmení / název zástupce pojišťovny (získatele/poradce) Ing. DLOUHÁ Michaela
Pojišťovací zprostředkovatel zastupující pojišťovnu na základě plné moci
Získatelské číslo 400329
IČO 48556718
Telefonní číslo +420 777 085 000
E-mail michaela.dlouha@kooperativa.cz
Podpis zástupce pojišťovny (získatele/poradce)
Podpisy osob jednajících za pojistníka
Zástupce pojišťovny ověřil identifikační údaje a shodu podoby identifikované osoby podle předloženého průkazu totožnosti.
Strana 5/5, tisk KNZ 11. 12. 2025 9:57:16, ID0000046978 PS1425432608