Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
IČO 6 1989592
IČZ smluvního ZZ 8 9 1 0 1 9 1 0
Číslo smlouvy 2 5 8 9A0 0 1 Název IČO Univerzita Palackého v Olomouci
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 9.10.10 / 4_12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne 1.3.2025 Tisk
Číslo složky Odsouhlasení formuláře
Číslo dodatku 1.8.2025 Verze číslo
Datum uplatnění od 31.12.3000
Datum uplatnění do Upraveno pro předání
Typ B PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 89 10 19 11
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ano Ne
NÁZEV PRACOVIŠTĚ Psychiatrická ordinace
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Přidat řádek
Město / Obec
Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř.
X Olomouc Kateřinská 17 653
779 00 1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 305
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
Ano Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Ano Ne
5 (zaokrouhleno na celé hodiny)
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost 38
poskytování péče
Počet dnů poskytování péče v týdnu
Počet hodin poskytování péče v týdnu
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 Přidat hodiny Smazat hodiny
od do od do místo provozování
17:00
Pondělí 08:00 12:00 13:00 18:00 Kateřinská 653/17,77900 Olomouc
17:00
Úterý 08:00 12:00 13:00 16:00 Kateřinská 653/17,77900 Olomouc
Středa 07:00 12:00 13:00 Kateřinská 653/17,77900 Olomouc
Čtvrtek 07:00 12:00 13:00 Kateřinská 653/17,77900 Olomouc
Pátek 08:00 12:00 Kateřinská 653/17,77900 Olomouc
Sobota
Neděle
Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul
Rodné číslo Typ pracovníka Datum od bez lomítka Kapacita
X 1.3.2025 Datum do pracovníka
Kategorie 31.12.3000
pracovníka 30,00
L3
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE psychiatrie (2024)
lékařská psychoterapie (2025)
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
16:00
Pondělí 08:00 12:00 13:00 18:00
16:00
Úterý 09:00 12:00 13:00 15:00
Středa 10:00 12:00 13:00
Čtvrtek 07:00 12:00 13:00
Pátek 09:00 12:00
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu 5
Počet hodin v týdnu 3 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI Kapacita
60,00
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
0,00
Skupina Kategorie pracovníka
0,00
L3 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
Lékaři Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
L2 kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání 0,00
L1 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, 0,00
0,00
K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. 0,00
0,00
klinický logoped, K2 (klinický psycholog, Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. 0,00
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. 0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání.
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
JOP J2 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním
nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
(jiný VŠ vzdělaný
pracovník ve zdr.) J1 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
S4 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S3 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
NLZP S2 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
(nelékařský SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
zdravotnický
pracovník)
DI Pracovník dopravy – Dispečer
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů,
kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy Ano Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj Ano Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika Ano Ne
Seznam okresů a krajů Název Přidat řádek
X Olomouc Kód
0712
Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Přidat řádek
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Paušál
Nasmlouvaný kód dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 1 Export *.csv - Seznam č. 1 Přidat řádek
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. Rodné číslo Příjmení Jméno Titul Kat. Typ prac prac Datum od Datum do Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun.
1 (bez lomítka) cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
X MUDr. L3 O 1.3.2025 31.12.3000 15,00
X MUDr., Ph.D. L3 O 1.3.2025 31.12.3000 15,00
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2a Export *.csv - Seznam č. 2a Přidat řádek
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) Datum do
31.12.3000
s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od 31.12.3000
X 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 1.8.2025 31.12.3000
X 0 9 5 3 2 VÝKON PROHLÍDKY DISPENZARIZOVANÉ OSOBY 1.8.2025 31.12.3000
X 0 9 5 4 3 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1.8.2025 31.12.3000
X 0 9 5 4 7 (VZP) SIGNÁLNÍ VÝKON REGULAČNÍ POPLATEK - POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 1.8.2025 31.12.3000
31.12.3000
X 0 9 5 5 0 INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.8.2025 31.12.3000
31.12.3000
X 0 9 5 5 1 INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.8.2025 31.12.3000
31.12.3000
X 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 1.8.2025 31.12.3000
X 0 9 5 5 6 OŠETŘENÍ DÍTĚTE OD 6 DO 12 LET 1.8.2025 31.12.3000
X 0 9 5 5 7 OŠETŘENÍ DÍTĚTE OD 12 LET DO 18 LET 1.8.2025 31.12.3000
X 3 5 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PSYCHIATREM 1.8.2025 31.12.3000
X 3 5 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PSYCHIATREM 1.8.2025 31.12.3000
31.12.3000
X 3 5 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PSYCHIATREM 1.8.2025 31.12.3000
31.12.3000
X 3 5 0 4 0 SIGNÁLNÍ VÝKON - PACIENT SE SOUDNĚ NAŘÍZENÝM OCHRANNÝM AMBULANTNÍM LÉČENÍM 1.8.2025 31.12.3000
X 3 5 0 5 0 TELEFONICKÁ KONZULTACE PSYCHIATRA NEBO KLINICKÉHO PSYCHOLOGA V PÉČI O JEHO PACIENTA 1.8.2025 31.12.3000
31.12.3000
X 3 5 1 1 7 ROZHOVOR PSYCHIATRA, PEDOPSYCHIATRA, KLINICKÉHO PSYCHOLOGA NEBO SEXUOLOGA S RODINOU A DALŠÍMI OSOBAMI 1.8.2025 31.12.3000
PSYCHOTERAPIE INDIVIDUÁLNÍ SYSTEMATICKÁ, PROVÁDĚNÁ PSYCHIATREM, 1.8.2025
X 3 5 5 2 0 KLINICKÝM PSYCHOLOGEM NEBO LÉKAŘEM S PSYCHOTERAPEUTICKOU
KVALIFIKACÍ.
X 3 5 6 1 0 PSYCHOTERAPIE SKUPINOVÁ, TYP I., PRO SKUPINU MAX. 8 OSOB Á 120 MINUT 1.8.2025
X 3 5 6 2 0 PSYCHOTERAPIE SKUPINOVÁ, TYP II., PRO SKUPINU 9 - 14 OSOB Á 120 MINUT 1.8.2025
X 3 5 6 3 0 PSYCHOTERAPIE SKUPINOVÁ, TYP III. (KOMUNITA) - SKUPINA NAD 14 OSOB Á 30 MIN 1.8.2025
X 3 5 6 5 0 RODINNÁ SYSTEMATICKÁ PSYCHOTERAPIE Á 30 MINUT 1.8.2025
X 3 5 8 5 3 KONZULTACE PSYCHIATRA NEBO KLINICKÉHO PSYCHOLOGA S PRACOVNÍKY MULTIDISCIPLINÁRNÍHO TÝMU 1.8.2025
X 3 5 8 5 4 RODINNÁ PSYCHOEDUKACE 1.8.2025
X 3 7 1 2 5 EMERGENTNÍ PSYCHOTERAPIE Á 60 MINUT 1.8.2025
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2b Export *.csv - Seznam č. 2b Přidat řádek
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 3 Export *.csv - Seznam č. 3 Přidat řádek
Datum od Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
s.3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní Počet přístr. Výrobce Název od ZZ
pro skupinu číslo
Strana: B / 4
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 4 Export *.csv - Seznam č. 4 Přidat řádek
Datum do
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 7 Export *.csv - Seznam č. 7 Přidat řádek
Smluvní cena Datum od Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s. 7 Skupina Kód Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Přidat řádek
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Paušál
Nasmlouvaný kód dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů
Strana: B / 5
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 5 Export *.csv - Seznam č. 5 Přidat řádek
Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
s.5 Registrační značka A B C D E F G (SPZ) (1,x,X) (1,x,X) (1,x,X) (1,x,X) (1,x,X) (1,x,X) (1,x,X) Tovární značka Datum od
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ
Skupina Název Celkem
A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0
F pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Tento formulář typu B nahrazuje s účinností od 1.8.2025 formulář typu B s datem uplatnění 1.3.2025
Změny byly provedeny v těchto částech:
- doplněna kvalifikace vedoucího pracoviště
- další ujednání
Poskytovatel garantuje, že věcné a technické vybavení (včetně zohlednění kvality přístrojového vybavení) je v souladu s vyhláškou č. 92/2012 Sb., o
požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče.
Elektronický podpis za Zdravotnické zařízení Elektronický podpis za Pojišťovnu
28. 7. 2025 22. 7. 2025
Strana: B / 7