Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
IČO 61 9 8 9 5 9 2 VŠEOBECNÁ
ZDRAVOTNI POJIŠŤOVNA
I I IA I I I I IČZ smluvního ZZ 8 9 1 O1 9 1 o ČESKt REPUBLIKY
Číslo smlouvy zl 5 8 9 ol 01 Název IČO Univerzita Palackého v Olomouci
PŘÍLOHA č. 2 - Vstupní formulář/ V-13 /9.10.10/4_12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne1. 3.2025 I Tisk
Odsouhlasení formuláře
t-------------<
D Verze číslo
Číslo složky
I Upraveno pro předání
Číslo dodatku
Datum uplatnění od 11 1 . .2025
Datum uplatnění do 1-----------,
13 .1320. 00
�-------�
ITypB PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 91 01 91 Přidat řádek
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
O Ano (i' Ne č. orientační č. popisné PSČ Poř.
NÁZEV PRACOVIŠTĚ 17 653
VARIABILNÍ SYMBOL !Psychiatrická ordinace 779 00 1
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ I I I I I I
Město/ Obec
Ulice
X Olomouc Kateřinská
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP 'I o I5
I(' Ano Ir- Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE (' Ano C Ne
Nepřetržitý provoz/ nepřetržitá dostupnost 5
poskytování péče 3 8 (zaokrouhleno na celé hodiny)
Počet dnů poskytování péče v týdnu
Počet hodin poskytování péče v týdnu
ROZ VRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) I Pořadí 1 li Přidat hodiny li Smazat hodiny
od do od do místo provozování
17:00
Pondělí 08:00 12:00 13:00 18:00 Kateřinská653/17,77900Olomouc
17:00
Úterý 08:00 12:00 13:00 16:00 Kateřinská653/17,77900Olomouc
Středa 07:00 12:00 13:00 Kateřinská653/17,77900Olomouc
čtvrtek 07:00 12:00 13:00 Kateřinská653/17,77900Olomouc
Pátek 08:00 12:00 Kateřinská653/17,77900Olomouc
Sobota
Neděle
Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ ____________�
Příjmení, jméno, titul
I
Rodné číslo Typ pracovníka Datum od I bez lomítka Kapacita
Kategorie X 1.3.2025 Datum do pracovníka
pracovníka 31.12.3000
L3 30,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ - LÉKAŘE psychiatrie (2024)
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru lékařská psychoterapie (2025)
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ - NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Pondělí 08:00 12:00 13:00 15:00
Úterý 09:00 12:00 13:00 18:00
Středa 09:00 12:00 13:00 15:00
Čtvrtek 07:00 12:00 13:00 16:00
Pátek 09:00 12:00
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny)
cIT=ffJl Počet hodin v týdnu
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZORAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI Kapacita
60,00
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
0,00
Skupina Kategorie pracovníka
0,00
13 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
Lékaři Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
12 kmene. Symbol 12 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání 0,00
LI Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, 0,00
K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. 0,00
VNP 0,00
0,00
(klinický psycholog, 0,00
klinický logoped, K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. 0,00
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. 0,00
Kl Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání.
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
JOP J2 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním
nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
(jiný VŠ vzdělaný
pracovník ve zdr.) JI VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
S4 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S3 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
NLZP S2 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
Sl NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
(nelékařský SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem - bez maturity
zdravotnický
pracovník)
DI Pracovník dopravy - Dispečer
DD Pracovník dopravy - Řidič vozidla záchranné služby
DZS Pracovník dopravy - Řidič zdravotnického vozidla DRNR
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE [II]
Maximální počet pacientů,
kterým můze být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ OOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZORAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres (e' Ano rNe (dle sídla SZZ)
Další okresy (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj r Ano (e'Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika (e'Ne
r Ano (e'Ne Kód
r Ano 0712
Seznam okresů a krajů Název
I Olomouc
Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Nasmlouvaný kód dopravy Sazba IPočet bodů !Paušál
Kód !Název
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. Rodné číslo Příjmení Jméno Titul Kat. Typ Datum od Datum do Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun.
1 (bez lomítka) prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 He.S lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.IO
MUDr. L3 o 1.3.2025 31.12.3000 15,00
MUDr., L3 o 1.3.2025 31.12.3000 15,00
Ph.D.
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZORAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
31.12.3000
o 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 1.11.2025 31.12.3000
o 9 5 3 2 VÝKON PROHLÍDKY DISPENZARIZOVANÉ OSOBY 1.11.2025
31.12.3000
SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ/DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 1.11.2025
31.12.3000
o 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN
31.12.3000
o 9 5 4 7 (VZP) SIGNÁLNÍ VÝKON REGULAČNÍ POPLATEK - POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY 1.11.2025
31.12.3000
POPLATKU OSVOBOZEN 31.12.3000
31.12.3000
INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO 31.12.3000
o 9 5 5 o ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.11.2025 31.12.3000
31.12.3000
o 9 5 5 1 INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ 1.11.2025 31.12.3000
NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 31.12.3000
o 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 1.11.2025 31.12.3000
o 9 5 5 6 OŠETŘENÍ DÍTĚTE OD 6 DO 12 LET 1.11.2025 31.12.3000
o 9 5 5 7 OŠETŘENÍ DÍTĚTE OD 12 LET DO 18 LET 1.11.2025 31.12.3000
31.12.3000
3 5 o 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PSYCHIATREM 1.11.2025 31.12.3000
31.12.3000
3 5 o 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PSYCHIATREM 1.11.2025 31.12.3000
3 5 o 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PSYCHIATREM 1.11.2025 31.12.3000
31.12.3000
SIGNÁLNÍ VÝKON - PACIENT SE SOUDNĚ NAŘÍZENÝM OCHRANNÝM AMBULANTNÍM 31.12.3000
3 5 o 4 o LÉČENÍM 1.11.2025
TELEFONICKÁ KONZULTACE PSYCHIATRA NEBO KLINICKÉHO PSYCHOLOGA V PÉČI
3 5 o 5 o O JEHO PACIENTA 1.11.2025
3 5 1 1 7 ROZHOVOR PSYCHIATRA, PEDOPSYCHIATRA, KLINICKÉHO PSYCHOLOGA NEBO 1.11.2025
SEXUOLOGA S RODINOU A DALŠÍMI OSOBAMI
PSYCHOTERAPIE INDIVIDUÁLNÍ SYSTEMATICKÁ, PROVÁDĚNÁ PSYCHIATREM, 1.11.2025
3 5 5 2 o KLINICKÝM PSYCHOLOGEM NEBO LÉKAŘEM S PSYCHOTERAPEUTICKOU
KVALIFIKACÍ.
3 5 6 1 o PSYCHOTERAPIE SKUPINOVÁ, TYP I., PRO SKUPINU MAX. 8 OSOB Á 120 MINUT 1.11.2025
3 5 6 2 o PSYCHOTERAPIE SKUPINOVÁ, TYP II., PRO SKUPINU 9 - 14 OSOB Á 120 MINUT 1.11.2025
3 5 6 3 o PSYCHOTERAPIE SKUPINOVÁ, TYP III. (KOMUNITA) - SKUPINA NAD 14 OSOB Á 30 MIN 1.11.2025
3 5 6 5 o RODINNÁ SYSTEMATICKÁ PSYCHOTERAPIE Á 30 MINUT 1.11.2025
1.11.2025
KONZULTACE PSYCHIATRA NEBO KLINICKÉHO PSYCHOLOGA S PRACOVNÍKY
3 5 8 5 3 MULTIDISCIPLINÁRNÍHO TÝMU
3 5 8 5 4 RODINNÁ PSYCHOEDUKACE 1.11.2025
3 7 1 2 5 EMERGENTNÍ PSYCHOTERAPIE Á 60 MINUT 1.11.2025
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZORAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b) IDatum od IDatum do
s.2b IKód výkonu NI ázevvýkonu
SEZNAM ZORAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
;· KódZTV Název dleZ P Souhrnný název Výrobní Počet V'robce Název odZZ Datum od Datum do
pro skupinu číslo přístr. y Strana: B / 4
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s. 4 NI ázevvybavení I Počet kusů IDatum od IDatum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s. 7 !skupina KI ód INázev sI mluvní cena IDatum od IDatum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Sazba IPočet bodů !Paušál
Kód !Název
Strana: B / 5
SEZNAM ZORAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
s.S Registrační značka A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do
(SPZ )
(l,x,X) (l,x,X) (l,x,X) (l,x,X) (l,x,X) (l,x,X) (l,x,X)
SUMÁŘ ZORAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina Název Celkem
A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevnich derivátů o
B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček o
C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) o
D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) o
E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém o
F pro přepravu nedonošených novorozenců o
G pro poskytování LSPP o
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem I I Io
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SML UVNÍ UJEDNÁNÍ KZ UM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Tento formulář typu B nahrazuje s účinností od 1.11.2025 formulář typu B s datem uplatnění 1.8.2025
Změny byly provedeny v těchto částech:
- změna ordinační doby vedoucího pracoviště
Poskytovatel garantuje, že věcné a technické vybavení (včetně zohlednění kvality přístrojového vybavení) je v souladu s vyhláškou č. 92/2012 Sb., o
požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče.
Elektronický podpis za Zdravotnické zařízení Elektronický podpis za Pojišťovnu
Digitálně podepsal doc. JUDr. Michael Kohajda Digi:tiillySigndBy:
Ph.D.
Datum: 2025.11.12 11:26:26 +01'00' Datc:2025.10.3011:21:21-t0l'00'
Strana: B / 7