Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
= bj? ee JA VSEOBECNA
'CO ZDRAVOTNI POJISTOVNA
8|9|/1]/0]1]8]6]0 T
ICZ smluvniho ZZ| ČESKÉ REPUBLIKY
Číslo smlouvy 2 | 5 | 8 | 9 lv 0 | 1 | 3 | | Název IČO | Univerzita Palackého v Olomouci
PŘÍLOHA č. 2 - Vstupní formulář / V-12 / 9.10.10 /4_12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne 1.1.2026
Číslo složky
Číslo dodatku 1.1.2026
Datum uplatnění od 31.12.3000
Datum uplatnění do
|Typ A PRACOVIŠTĚ - ORDINACE LÉKAŘE
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 | 9 | 1 | 0} 1 | 8 | 6 | 1
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
C Ano (©) Ne
NÁZEV ORDINACE Klinická psychologie | (jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL | | | | |
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE
Město / Obec
Ulice Č. orientační | |Č. popisné PSČ Poř.
|Olomouc
Kateřinská 17 653 779 00 1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 |0| 1 (o Ne
PRACOVISTE JE HRAZENO FORMOU KKVP C Ano
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Počet dnů poskytování péče v týdnu 5
Počet hodin poskytování péče v týdnu | | 3 | 0 | (zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí | 1 |
Pondělí od do od do místo provozování
12:00 18:00 Kateřinská 653/17,77900 Olomouc
Úterý 08:00 12:00 13:00 16:00 Kateřinská 653/17,77900 Olomouc
Středa 09:00 12:00 13:00 16:00 Kateřinská 653/17,77900 Olomouc
Čtvrtek 07:00 13:00 Kateřinská 653/17,77900 Olomouc
Pátek 07:00 12:00 Kateřinská 653/17,77900 Olomouc
Sobota
Neděle
Strana: A /1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ bezlomítka
Příjmení, jméno, titul Datum do
Rodné číslo 31.12.3000
Kategorie Typ pracovníka Datum od Kapacita
pracovníka X 1.1.2026 pracovníka
K3 30,00
Funkční licence IPvz | | | | | | | | | |
KVALIFIKACE LEKARE
Rozhodnutí MZ CR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání
bez odborného dohledu v oboru
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání klinická psychologie (2003)
Specializovaná způsobilost v oboru Certifikovaný kurz v systematické psychoterapii (2015)
Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina Kategorie pracovníka Kapacita
0,00
L3 |Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
Lékaři Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
L2 |kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání 30,00
L1 |Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0.00
i
VNP Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, 0.00
klinický logoped, K3 | příp. s další specializovanou způsobilostí. i
fyzioterapeut)
Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. 0,00
JOP
K2 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. 0,00
(jiný VŠ vzdělaný Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. 0,00
! racovník p ve zdr. ) 0.00
Ky | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. °
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním 0,00
0,00
J > | VS vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním 0,00
ný ara sonhilactí le ani ké ná 0,00
nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání 0,00
0,00
J1 | VSx vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
S4 |NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
53 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
NLZP S2 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
(nelékařský S1 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
SBM|NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem - bez maturity
zdravotnický
pracovník)
DI | Pracovník dopravy — Dispečer
DD | Pracovník dopravy — Řidič vozidla záchranné služby
DZS | Pracovník dopravy — Řidič zdravotnického vozidla DRNR
Strana: A /2
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Nasmlouvaný kód dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres | C Ano | @Ne | (dle sídla SZZ)
Další okresy | (~ Ano | (e' Ne | (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj | (~ Ano | (e Ne | (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika | C Ano | (© Ne |
Seznam okresů a krajů
Název Kód
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. |Rodné číslo vrs ; , G Kat. |Typ Kapa |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun.
(bez lomítka) Jméno Titul prac |prac Datum od cita |lic.1 |lic.2 |lic.3 |lic.4 |lic.5 |lic.6 |lic.7 |lic.8 |lic.9 |1i.10
Příjmení Datum do
SEZNAM NASMLOUVANYCH KÓDŮ ZDRAVOTNICH VÝKONŮ - základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a |Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
olo|s5l|4l3 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 1.1.2026 31.12.3000
ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN
1.1.2026 31.12.3000
s|slolslo TELEFONICKÁ KONZULTACE PSYCHIATRA NEBO KLINICKÉHO PSYCHOLOGA V PÉČI
O JEHO PACIENTA 1.1.2026 31.12.3000
alsl1la|7 ROZHOVOR PSYCHIATRA, PEDOPSYCHIATRA, KLINICKÉHO PSYCHOLOGA NEBO 1.1.2026 31.12.3000
SEXUOLOGA S RODINOU A DALŠÍMI OSOBAMI 1.1.2026 31.12.3000
1.1.2026 31.12.3000
PSYCHOTERAPIE INDIVIDUÁLNÍ SYSTEMATICKÁ, PROVÁDĚNÁ PSYCHIATREM,
3|51]|51|21|0|KLINICKÝM PSYCHOLOGEM NEBO LÉKAŘEM S PSYCHOTERAPEUTICKOU 1.1.2026 31.12.3000
1.1.2026 31.12.3000
KVALIFIKACÍ. 1.1.2026 31.12.3000
1.1.2026 31.12.3000
0 |PSYCHOTERAPIE SKUPINOVÁ, TYP II., PRO SKUPINU 9 - 14 OSOB A 120 MINUT 1.1.2026 31.12.3000
1.1.2026 31.12.3000
0 |RODINNÁ SYSTEMATICKÁ PSYCHOTERAPIE A 30 MINUT 1.1.2026 31.12.3000
1.1.2026 31.12.3000
3 > slsl4 NAVSTEVA PSYCHIATRA, KLINICKEHO PSYCHOLOGA VE VLASTNIM SOCIALNIM
PROSTŘEDÍ PACIENTA 1.1.2026 31.12.3000
1.1.2026 31.12.3000
3|71|101]|2)|1|KOMPLEXNÍ PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ (A 60 MINUT)
Strana: A /3
3|7]0]| 2] 2 |CILENE PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ (A 60 MINUT)
3|710|2| 3 [KONTROLNI PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ (A 30 MINUT)
3|710]6| 1 |KOMPLEXNI PEDOPSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ (A 60 MINUT)
3|71]|01|6]2|CÍLENÉ PEDOPSYCHOLOGICKE VYŠETŘENÍ (A 60 MINUT)
3|710]6| 3 [KONTROLNI PEDOPSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ (A 30 MINUT)
3|71|11]|11]|5|KRIZOVÁ INTERVENCE(A 30 MINUT)
3\7laloly PSYCHODIAGNOSTIKA S NAROCNYM PSYCHOTERAPEUTICKYM ZASAHEM (A 90
MINUT)
3|71|11|21]|5|EMERGENTNÍ PSYCHOTERAPIE A 60 MINUT
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - další výkony (seznam č. 2b)
s.2b |Kéd výkonu Název výkonu Datum od Datum do
0|91|51|5]5]|OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 1.1.2026 31.12.3000
0|91|51|5]6|OŠETŘENÍ DÍTĚTE OD 6 DO 12 LET 1.1.2026 31.12.3000
0|91|51|5]7|OŠETŘENÍ DÍTĚTE OD 12 LET DO 18 LET 1.1.2026 31.12.3000
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
* [Kód ZTV | |Název dle ZP Souhrnný Název Výrobní Poč et Vyrobce Nazev od ZZ Datum od |Datum do
3 pro skupinu číslo přístr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s.4 |Název vybavení Počet kusů | |Datum od Datum do
(37021,22,23,61,62,63) baterie testová 1|1.1.2026 31.12.3000
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s. 7 |Skupina |Kód Název Smluvní cena |Datum od Datum do
Strana: A /4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
EP2 od 1.1.2026
Výkon 35884
Výkon je možné vykázat u pacientů z diagnostických okruhů FO, F1, F2, F3, F4.
Elektronický podpis za Zdravotnické zařízení Elektronický podpis za Pojišťovnu
v Digitálně podepsal doc. JUDr. Michael Kohajda Digitally Signed By:
on rolomeus Ph.D. 13:53:55 +02'00'
Datum: 2025.09.29 Date: 2025.09.24 08:18:53 +02'00'
Strana: A /5